【专家论坛】肉芽肿性小叶性乳腺炎病理诊断路径

肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis, GLM)并不少见,其病因及形态学复杂多样,是乳腺炎症性病变临床病理诊断的难点之一｡根据乳腺炎症受累的范围可将乳腺炎症性病变分为两大类:乳腺部位独立发生的炎症以及合并有全身系统性疾病的乳腺炎｡独立发生在乳腺部位的炎症性病变常见有GLM､输乳管鳞状化生､乳腺导管扩张症､脂肪坏死､妊娠和哺乳期乳腺炎､特殊感染性乳腺炎､隆乳相关病变等;全身系统性疾病相关的乳腺炎包括血管炎相关乳腺炎､糖尿病性乳腺炎､IgG4相关硬化性乳腺炎､狼疮性乳腺炎､结节病等｡

日常病理工作中,肉芽肿性乳腺炎(肉芽肿性小叶炎)很常见,但精准病理诊断不容易,甚至导致误诊｡1972年Kessler和Wolloch首次报道“肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis)”,并对其特点进行简单描述｡数十年来,“肉芽肿性乳腺炎”的病理名称不断变更,包括GLM､特发性肉芽肿性炎(idiopathic granulomatous mastitis)､特发性肉芽肿性小叶性乳腺炎(idiopathic granulomatous lobular mastitis)､囊性中性粒细胞性乳腺炎(cystic neutrophilic granulomatous mastitis)等｡其中,“肉芽肿性小叶性乳腺炎”这个术语由于能更好反映病变形态学特点而被广泛接受｡越来越多的研究发现,囊性中性粒细胞性乳腺炎本质上是GLM发展过程中的一个形态学变化阶段;我们在多种病因所致的肉芽肿性乳腺炎的病理观察中,均发现存在“囊性中性粒细胞性乳腺炎”所描述的典型的囊性中性粒细胞结构｡因此,本文将统一使用“GLM”这个诊断术语进行描述｡

GLM是一种以乳腺小叶为中心的肉芽肿性病变｡亚太地区GLM的发病率呈升高趋势｡本单位单中心数据显示,近5年来非哺乳期肉芽肿性乳腺炎约占良性乳腺疾病的19%｡目前,由于对GLM发病机制缺乏统一认识,缺乏病理诊断标准和规范,给临床规范诊疗带来困惑｡本文结合本单位研究结果,综合分析GLM的主要致病因素,总结GLM的形态学特点和诊断路径,以期为GLM的病理诊断及临床规范化治疗提供参考｡

1 GLM 临床特征

GLM主要见于经产的育龄女性,很少见于孕妇和哺乳期妇女,极少见于男性｡本研究团队对700例GLM进行统计分析显示,患者年龄20~53岁(中位年龄33岁),94.57%(662/700)患者有生育史及哺乳史,哺乳期､孕中期和已婚未育患者占极少数｡部分患者有服用精神疾病类药物或患有自身免疫性疾病,与文献报道类似｡

GLM患者临床表现呈较典型的炎症改变｡发病早期,乳房可触及肿块,伴或不伴有疼痛,皮肤无明显改变｡肿块可迅速增大,伴有红肿热痛等局部炎症表现,但通常无全身感染症状｡随着疾病进展,可出现皮下脓肿,甚至皮肤破溃､流脓｡部分患者可伴随系统性病变,如结节性红斑､类风湿关节炎､狼疮性乳腺炎等｡影像学方面,乳腺超声检查可见不规则低回声肿块伴有“管状延伸”或多发性脓肿;乳房X光检查表现为局灶性密度不对称､边缘模糊的不规则肿块,有或无皮肤增厚和乳腺实质扭曲;乳腺MRI检查发现不均匀强化肿块､节段性非肿块增强或局灶非肿块性病变｡有时GLM临床表现类似乳腺癌,两者难以鉴别｡

2 GLM标本类型

病理科获得的GLM标本包括细针穿刺细胞学涂片､粗针穿刺活检组织､麦默通旋切标本以及乳腺肿块切除标本｡大体上,肿块位于乳腺实质内,病变界限不明显,多有结节状结构,平均最大径约6 cm｡切面灰白､灰黄色,质软,大多数大体标本可见多个大小不等的脓腔,呈黄色粟粒样病灶(图 1)｡化脓性标本可有脓性渗出物,可见大的脓腔或伴窦道形成｡

 

3 GLM形态学特征

3.1 GLM 组织学形态特征 

GLM是一种以终末小叶单位为中心的肉芽肿性炎,石蜡组织切片具有以下特点(图 2): (1)肉芽肿结构呈多结节状分布,由上皮样细胞及多核巨细胞组成的肉芽肿结构分布在乳腺小叶区域,破坏小叶结构,亦可形成大片肉芽肿性病灶;(2)大的肉芽肿结构中央常呈圆形脂滴空泡状,空泡周围中性粒细胞聚集;部分肉芽肿结构无脂质吸收空泡,而聚集大量中性粒细胞形成微脓肿;(3)肉芽肿内无干酪样坏死,无Schauman小体或星状小体;(4)炎症背景重,可见显著淋巴细胞､浆细胞及中性粒细胞浸润,混杂少量嗜酸性粒细胞;(5)邻近乳腺小叶内见淋巴细胞及浆细胞浸润｡

3.2 GLM 细胞学形态特征

乳腺细针穿刺细胞学技术在临床诊断中应用较为广泛,具有安全､可靠､准确､快速､节省成本､几乎无并发症､无需麻醉等优点｡GLM细胞学涂片有以下独特形态学表现(图 3):(1)细胞量丰富,细胞类型多样,以炎细胞和上皮样组织细胞为主;(2)上皮样组织细胞散在或呈巢团状排列,形成肉芽肿结节;(3)可见大小不等的脂滴空泡;(4)炎细胞以淋巴细胞､中性粒细胞为主,可见朗格罕多核巨细胞｡

4 GLM 的鉴别诊断

诊断GLM除了需具备以上形态学特征外,同时应排除具有相似临床病理改变的其它肉芽肿性病变,日常工作中主要需与以下疾病鉴别｡

4.1 乳腺癌 

有超过50%的GLM患者初诊时被怀疑为乳腺癌｡罕见情况下,GLM可能会伴有浸润性癌,在诊断GLM前,必须排除这种情况,特别是绝经后女性｡

4.2 输乳管鳞状化生 

输乳管鳞状化生又名Zuska病､乳晕下脓肿,主要由输乳管(窦)内异常的角化成分导致的强烈炎症反应｡早期可导致乳头凹陷､乳头溢液,脓肿破溃后可形成乳窦部瘘管(图 4A)｡镜下可见乳头部大导管扩张,输乳管上皮发生鳞状化生,腔内可见脱落的上皮及角化物,导致输乳管破裂,角化物进入周围组织引起继发炎症反应,形成以输乳管为中心的乳晕下脓肿及异物巨细胞反应(图 4B)｡

4.3 乳腺导管扩张症

乳腺导管扩张症是以导管扩张为基础改变的慢性炎症,大体标本可见形成的扩张的管状结构(图 5A)｡疾病早期,导管扩张､内容物潴留,内容物多由嗜酸性､颗粒状或无定形的蛋白液组成,混合有吞噬脂质的泡沫细胞和脱落的导管上皮细胞(图 5B)｡继发的炎症反应集中在导管壁全层和导管周围间质中,以淋巴细胞､浆细胞为主,浆细胞明显者既往常被诊断为浆细胞乳腺炎(图 5C､D)｡随着病变的持续,导管壁破裂,内容物外溢,可引起更强烈的导管周围反应,形成肉芽肿或出现中性粒细胞性肉芽肿结节,微脓肿常见｡病变晚期,管壁纤维组织增生伴硬化｡

4.4 脂肪坏死 

乳腺脂肪坏死可由外伤造成(不同于常见的撞伤因素,部分患者是由于驾乘安全带挤压所致),但手术或放疗仍是常见原因｡脂肪坏死的最初变化是脂肪细胞破裂,脂质溢出,伴有大量泡沫状组织细胞浸润｡随着病变进展,多核巨细胞和泡沫状组织细胞呈结节状聚集(图 6A),背景淋巴细胞和浆细胞浸润,可有囊性变;坏死灶周围可出现纤维化｡脂肪坏死的细胞学涂片可见淡粉染的变性脂质成分或黄色脂滴颗粒(图 6B),容易识别｡

4.5 隆乳相关肉芽肿病变 

假体破裂所致的硅胶渗出可引起脂肪坏死及硅胶肉芽肿｡巨噬细胞内可见均质红染､灰蓝色的胶状体或晶体｡破裂假体周围伴有纤维母细胞/肌纤维母细胞增生｡炎症反应往往集中在假体周围间质,炎症细胞包括淋巴细胞､浆细胞､组织细胞和异物巨细胞(图 7)｡

4.6 乳腺结核 

基于我们随访观察和病原学研究结果,真正的乳腺结核少见,我们在65例宏基因组测序患者中仅发现1例结核｡临床表现与GLM较为相似,患者有肺结核病史｡镜下表现为典型结核性肉芽肿:中央为干酪样坏死,类上皮细胞围绕干酪样坏死病灶,朗格罕细胞散在分布,周围淋巴细胞反应明显｡结核病原学检测阳性是可靠的诊断证据｡

4.7 乳腺肉芽肿性血管炎 

韦格纳肉芽肿(Wegenern granulomatosis, WG)偶可见于乳腺,主要特点:(1)可以是原发累及乳腺(罕见),大多是受累于系统性病变(肺､肾);(2)出现坏死性血管炎;(3)主要呈伴有脂肪坏死的慢性反应性炎, 肉芽肿不明显(图 8)｡

5 GLM 的发病机制

既往关于GLM的发病机制有三种假说:(1)病原体感染;(2)性激素水平紊乱;(3)自身免疫系统功能失常｡这些观点均存在争议,给病理诊断和临床治疗带来了不确定性｡本研究团队采用宏基因组测序方法分析GLM的病原学情况,同时收集患者血清激素水平及相关免疫指标数据,对GLM的发病机制进行探讨,发表了相关研究结果｡

5.1 病原体感染 

最早提出肉芽肿性乳腺炎概念的学者认为这是一种特发性疾病,怀疑有感染性病因｡直到2002年,新西兰微生物学家和病理学家首次从肉芽肿性乳腺炎标本中成功分离出棒状杆菌｡随后一系列将GLM与棒状杆菌关联起来的研究结果被发表｡棒状杆菌是一种亲脂､棒状､生长缓慢的革兰氏阳性菌,尤其适合在富含脂质的乳腺组织内生长｡有研究使用PCR和16sRNA测序对19例GLM患者进行微生物鉴定,结果发现所有标本中均存在棒状杆菌,主要为克罗彭施泰特棒状杆菌｡

为进一步证实克罗彭施泰特棒状杆菌与GLM的关系,本课题组首次使用二代测序技术分别对具有典型GLM形态学的石蜡包埋组织和新鲜组织进行宏基因组测序分析,检测炎症样本中可疑致病微生物,比对范围包括基因组序列目前已知的3446种细菌(其中包括104种分枝杆菌和45种支原体/衣原体)､1515种DNA病毒､206种真菌､140种寄生虫｡石蜡包埋组织检测结果发现,40例样本中有39例样本检出病原体(39/40),其中包括细菌､真菌和结核分枝杆菌｡检出率最高的病原菌是铜绿假单胞菌(27/40),而克罗彭施泰特棒状杆菌的检出率仅7.5%(3/40)｡在25例新鲜手术样本中,17例检出病原体,其中克罗彭施泰特棒状杆菌15例(60%),嗜油假单胞菌4例(16%),人类疱疹病毒4型､鲍曼不动杆菌､极端嗜热菌各1例(4%);在病原体阳性样本中,5例检出1种以上病原体｡不同种类病原体的病例,形态学改变无明显差异(图 9)｡新鲜样本中克罗彭施泰特棒状杆菌的检出率明显高于石蜡组织样本,且两种标本类型的微生物构成谱明显不同,推测可能与石蜡样本制片过程导致的核酸受损和外源性污染有关,提示石蜡标本不适合行乳腺炎病原学检测｡上述研究结果提示,GLM存在较高的克罗彭施泰特棒状杆菌检出率,亦检出文献未报道的病原体｡因此,在有条件情况下,建议尽量收集乳腺炎患者新鲜组织,通过二代测序检测明确病原体类型,以指导临床进行针对性治疗｡

5.2 性激素水平紊乱 

新鲜样本宏基因检测组分析中发现,5例检出病原体同时伴有性激素水平增高,其中4例催乳素升高､1例雌激素升高;6例未检出病原体的病例中亦有3例泌乳素升高(图 10)｡在本单位病例库中随机统计100例GLM,其中21例伴有泌乳素水平升高,说明除了病原体感染因素外,泌乳素异常升高也与GLM的发生相关｡

5.3 自身免疫系统功能失常 

实验室检查除了发现泌乳素水平异常外,还发现一些自身免疫抗体和补体水平升高,如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)､抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)､C3､C4等｡另外,在随机抽检的100例患者中,15例有下肢红斑和(或)关节痛等临床症状(图 11),4例有基础性疾病,包括糖尿病(图 12)､狼疮性肾病(图 13)｡这些指标和临床表现提示患者免疫系统功能紊乱可能与GLM发病有密切关系｡

6 GLM 的免疫微环境

GLM的炎症背景以淋巴细胞､浆细胞和中性粒细胞为主｡有研究通过免疫组化方法评估 GLM病变组织中巨噬细胞､自然杀伤细胞和IgG4的变化｡结果发现,与正常乳腺组织相比,GLM样本中CD68+/CD163+巨噬细胞､CD57+NK细胞和IgG4+浆细胞数量增多｡此外,Ucaryilmaza等使用流式分选技术发现GLM患者外周血中效应T细胞群高于健康组,并且调节性T细胞亚群的Foxp3表达量低于健康组｡在上述研究基础上,我们使用不同的免疫组化标记在GLM石蜡样本中分析炎细胞的组成,发现细胞类型包括淋巴细胞(CD20､CD3､CD4､CD8)､巨噬细胞(CD68､CD163)､朗格罕细胞(CD1α､Langerin)､NK细胞(CD57)､树突状细胞(CD21､CD23)､肥大细胞(CD117)以及IgG4+浆细胞,其中GLM浸润的免疫细胞主要为CD4+T细胞和CD163+M2型巨噬细胞,其次是B细胞和肥大细胞(图 14)｡这些结果提示,GLM的免疫微环境主要由CD4+T细胞介导,但具体机制仍需进一步深入研究｡

7 GLM病理评估流程 

GLM的病理诊断需结合临床信息和实验室检查结果综合评估,基于目前对该病的认识和研究结果,我们初步提出如下病因分析流程和病理诊断路径(图 15)｡

8 治疗现状

目前,对于GLM的临床治疗方面,已经有不同的共识或指南发布,由于对该病的病因､病原学及病理认识欠充分,这些治疗方案尚存在一定局限性｡对不同致病因素和发病机制的准确认识,是临床制定精准治疗方案的前提和基础｡

9 总结

基于目前的研究,对GLM病因､病原学及病理变化有了初步认识｡克罗彭施泰特棒状杆菌是GLM的主要病原体,嗜油假单胞菌､EB病毒､鲍曼不动杆菌和结核杆菌等病原体也可在GLM中检出｡此外,GLM与泌乳素升高和自身免疫功能异常明确相关｡因此,对于临床怀疑GLM的患者,首先需检测患者泌乳素及其他自身免疫抗体血清学水平,若患者存在泌乳素升高,则可使用溴隐亭等降低患者泌乳素水平;若考虑进行病理检查时,条件允许情况下建议在无菌操作下留取患者新鲜组织(避开皮肤破溃､化脓等区域),使用二代测序进行病原学检查｡若病原学测序结果阳性,则可选用对应抗生素治疗,如使用亲脂性抗生素(利福平)等治疗克罗彭施泰特棒状杆菌阳性患者｡虽然导致GLM发生的条件因素可能不同,但病理组织学特点基本一致,而且与其它类型的肉芽肿性乳腺炎形态学存在交叉重叠,表现为脂质非坏死性肉芽肿､微脓肿形成､显著淋巴细胞和浆细胞浸润以及囊性中性粒细胞性结节改变等｡同样非特异性的形态学改变也 在新型冠状病毒感染患者的GLM中出现,我们发现2例新型冠状病毒阳性的乳腺炎患者镜下有GLM的常见形态学特点,同时还有较为广泛的出血和典型纤维素样血管炎｡虽然尚不能确定新型冠状病毒与乳腺炎的关系,但这种特殊改变值得关注｡由于发生在乳腺的肉芽肿性炎性病变大部分都是GLM,在排除其它乳腺炎症病变后,病理报告可直接使用“肉芽肿性小叶性乳腺炎”这一诊断｡此外,细针穿刺细胞学可减少对患者的创伤,细胞学涂片在GLM诊断和鉴别诊断中具有一定实用价值｡免疫微环境的炎症细胞构成及功能在GLM发展中可能具有一定影响,值得深入研究｡

来源：临床与实验病理学杂志,2023,39(09):1042-1048.