股骨颈骨折5大热点问题，你的同行都这样处理！

Q1

内固定与关节置换的选择

老年股骨颈骨折术式的选择，应根据患者的性别、年龄、骨折类型及全身合并症等综合情况进行全面科学的评估，以选择科学合适的术式。

目前一般认为空心钉内固定治疗股骨颈骨折具有手术时间短、创伤小、费用低等优点，但是多数老年患者伴有骨质疏松，内固定的稳定性要充分考虑，对于不稳定的股骨颈骨折患者需要较长时间卧床，且较多学者认为不能早期负重，这严重影响了患者的生活质量，另外还存在骨折不愈合及股骨头坏死等可能性。

髋关节置换可以彻底解决老年股骨颈骨折患者骨折不愈合和股骨头缺血性坏死等主要问题，可以尽量避免压疮、呼吸系统感染和泌尿系感染等并发症的发生。

有研究认为，空心钉内固定治疗股骨颈骨折后未出现骨折不愈合及股骨头坏死的情况下，中远期疗效与关节置换无显著性差异。但近年随着医学工艺和医疗技术的发展和成熟，许多研究发现关节置换术后患者能够获得较好的髋部功能和生活质量，且二次手术率较低，但是存在创伤大、脱位等缺点（图1）。

图1 股骨颈骨折术后片：a.空心钉固定术后；b.关节置换术后

目前，一般认为能够接受关节置换的指征是患者年龄大于65岁。对于有较强的活动要求，同时身体状况整体较好、伤前能够保持自主负重活动的患者，可以考虑行全髋关节置换。但是，对于基础疾病较多、平时活动量较少的患者可以考虑行人工股骨头置换以利于患者早期负重和早期锻炼，改善患者生活质量。

Q2

内固定术后负重时间的探讨

股骨颈骨折内固定术患者的远期并发症主要为骨不连与股骨头缺血性坏死，有学者认为中早期负重活动对股骨颈骨折术后的影响最大，尤其是对于股骨颈内固定术后下地的时间国内相对保守，并且没有明确的证据支持。

出于对股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死及骨折不愈合等并发症的担忧，有人认为术后较长时间的卧床可以减小对骨折端的刺激，为骨折的顺利愈合提供更稳定的环境，因此有临床医师认为卧床2周才能扶拐下地，也有人支持卧床3个月，甚至有人认为股骨颈骨折术后应该严格卧床6个月。

其实影响股骨头缺血坏死发生的主要因素有骨折类型、骨折的复位情况以及局部血运等，因此早期准确复位、可靠内固定、减少局部血供破坏和改善局部血流灌注能有效减少股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的发生。

随着内固定材料的不断创新及手术技术不断提高，对于稳定的骨折类型的患者可以早期负重但不能负重行走，即“动态不负重，静态合理负重”，3个月以后可以在助行器辅助下部分负重行走直至完全负重行走，而对于不稳定骨折类型的患者则主张在3个月内避免负重，3个月后开始部分负重及行走。总之，股骨颈骨折内固定术后的负重时间需要根据骨折的类型及术中固定的稳定性等决定，但无论患者负重时间的早晚都需要积极引导患者合理的功能锻炼以预防术后并发症的发生。

Q3

股骨颈骨折的围术期牵引讨论

术前牵引一直具有争议性，其主要目的在于缓解疼痛，减少患肢移动，以降低骨折端移位或移位加重的可能，然而也有人认为不合理的牵引将会导致关节囊的压力增高，继而影响股骨头周围血运，即“填塞效应”，从而增加股骨头缺血性坏死的发生率。

有研究发现，髋关节囊内压达到40mmHg时将足够减少股骨头周围的血供，关节囊内压力高于80mmHg（即相当于动脉舒张压的水平）时，股骨头的血流灌注将显著下降。

有研究表明，未发生过度牵引者股骨头坏死率为27.8%，发生过度牵引者股骨头坏死率为42%。另外，也有研究显示患肢牵引时保持患肢于髋关节屈30°、膝关节屈曲30°、外展10°旋转中立位可以降低髋关节腔内压力，使得股骨头血运增加，对此有临床报道空心钉固定术后继续行胫骨结节牵引3周，牵引重量为1.5kg，维持患肢于髋关节屈曲30°，膝关节屈曲30°，外展10°及旋转中立位，可有效地促进骨折愈合，减少股骨头坏死的发生。

不良的术前持续牵引可能导致患髋伸直内旋位，此时关节囊处于紧张状态，关节囊容积缩小，导致关节囊压力升高；相反，髋关节囊内压在屈曲、外旋位时，关节囊处于松弛状态，关节容积增大，关节囊内压随之下降。因此，有研究者指出股骨颈骨折的治疗过程中应避免患髋关节过度内旋及牵引重量过大，以免进一步引起囊内压升高，加重股骨头缺血（图2）。

图2 胫骨结节牵引

Q4

全髋关节置换与股骨头置换的选择

全髋关节置换术或人工股骨头置换术是老年股骨颈骨折患者较好的治疗方式，可以有效地恢复髋关节功能，并降低其他系统并发症的发生率，但是这两种治疗方案也存在着一定的不足。

全髋关节置换术是采用人工假体替换损伤的全髋组织的手术方式，有效解决了老年股骨颈骨折因供血障碍、骨质疏松造成的骨折不愈合、股骨头坏死等问题，但也因为手术过程较为复杂，手术时间较长和手术创伤较大，给老年患者带来的手术风险较大，同时术后存在一定的关节脱位率。

人工股骨头置换术可有效减少患者的手术创伤，缩短患者术后的康复时间，但是远期存在髋臼磨损等问题，影响患者术后髋关节的功能。

因此，对于高龄、对手术创伤耐受能力低、手术风险较大的患者，可优先选择人工股骨头置换术，并且有人认为75岁为手术年龄的界限，同时在制订手术方案前应详细评估患者的基础情况以保证手术的安全性，并注意以提高患者的生活质量为治疗目标。

Q5

骨水泥型假体与生物型假体的选择

老年患者往往合并骨质疏松症，选择骨水泥型股骨假体或是生物型股骨假体依然存在一定争议。  

既往很多研究和髋关节指南都肯定了骨水泥型假体的临床效果，尤其对于伴有骨质疏松的高龄患者，骨水泥假体可以提供良好的早期咬合力，并能很好地适应骨质不良的股骨髓腔，从而使高龄患者能够更早地恢复髋关节功能，减少其他系统并发症的发生。但也有报道显示，骨水泥型假体术中有可能发生骨水泥植入综合征，导致较高的术中及术后早期死亡率，术前伴有心肺功能障碍的患者尤其如此，远期翻修也更加困难。

生物型假体可以避免发生骨水泥置入综合征，并且可以缩短手术时间，但生物型股骨假体要求假体柄与股骨干骺端及髓腔有良好的匹配，否则将会导致假体近期或远期的松动、下沉，尤其是Dorr C烟囱型的股骨髓腔，术中、术后易出现假体周围骨折及假体不稳定等并发症。

目前随着生物型髋关节假体在柄型设计、表面涂层处理以及关节置换手术技术的极大提高，高龄患者选择生物型股骨假体柄在临床上已取得较好的中远期效果，因此越来越多术者选择生物型股骨假体。但是，需要注意患者骨质量较差时，骨组织长入所需要的时间更长，在鼓励患者早期下床活动的同时需要建议其在术后8周内借助助行器或扶拐，避免早期双下肢完全负重。

来源：《老年髋部骨折围术期管理与手术治疗》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。