脑血管病科普系列三：脑卒中的诊断

诸事繁忙，各位好久不见!

前面我们说到了“脑卒中的危险因素”和“脑卒中的快速识别转运”。时隔已久，各位可以再复习复习。

此次科普重点，我们来聊聊：脑卒中的诊断！

首先，我们来普及一下医生诊断疾病的一般流程：症状+体征+辅助检查+临床思维=疾病诊断。

那么脑卒中的症状有哪些呢？我们在“脑卒中的快速识别转运”里已进行了详细介绍，这里就不再赘述。

脑卒中的体征，也如快速识别里的那几个要点一样，只要我们能准确查体，准确识别，基本上都十拿九稳，需要考虑脑卒中了。

今天我们重点介绍诊断脑卒中重要的利器：我们的辅助检查。

这辅助检查有哪些呢？

第一：CT

头颅CT是我们用来诊断脑卒中最常用的辅助检查，CT的存在就像神一样存在！

在没有CT之前，老一辈的神内专家们只能依靠患者的起病情况，意识情况，瘫痪程度等症状体征来推测患者到底是脑梗死还是脑出血，一句话就是靠临床经验来猜！

脑出血

脑梗死

有了CT之后，那方便多了，CT一扫，高密度影就提示脑出血，低密度影就提示“脑梗死”。但CT扫出来的高密度影，虽然有时候是钙化灶，或者一些肿瘤，或者巨大动脉瘤，但这都还比较好判断，至少测一下CT值基本上就清楚了！简言之，CT扫出来的高密度影，十拿九稳是脑出血，这方面CT还是比较更干的，而且只要是出血，随时CT一扫，就能显示，就能明确。

但如果CT遇到低密度影，那CT来判断是否脑梗死，那就比较困难了，一般影像科出个报告，提示斑点状低密度影或稍低密度影，没有经验的医生或者不是神经内科的专科医生就根据影像报告判断脑梗死，这是很不准确的！经常有病人提着一个CT片子前来，说在当地医院检查CT提示脑梗死、脑血栓，自然被吓得不轻，甚至按照脑梗死治疗了好久也不见效果，急急忙忙来到门诊要求进一步检查。

再者，得了脑梗死，不会立刻在CT上显示出来，非得有经验的医生火眼金睛才能发现蛛丝马迹并进行处理。这也就是临床上得病1天之内的脑梗死患者作了CT之后过了24-48小时需要复查CT或者磁共振的原因了。反之，如果在发病数小时内CT上提示低密度影，要么是陈旧的病灶，要么可能就是些不好的疾病，比如肿瘤、炎症、脱髓鞘疾病了。

所以，光靠CT就诊断“脑卒中”，那是相当不靠谱的事！

第二：磁共振（MRI）

鉴于CT的不足，我们就需要更为强大、更清晰，更昂贵的磁共振检查了。磁共振的优势在于：对于发病时间数小时内的脑梗死，磁共振能清晰地显示出病灶，还能区别新旧病灶，对脑干、小脑等CT显示不清楚的部位，磁共振照样能够清晰显示，对于CT不能显示的微小病灶磁共振照样能够显示！

当然，磁共振也有个小小的缺点，就是对脑出血显示不敏感，而且随着脑出血时间不同，磁共振显示的图像还会变化，其中的变化还比较难记，限于是科普，各位看官知晓便是，不做深究！不过，现在磁共振发展出了特殊的序列，比如磁敏感加权成像（SWI）还能分辨出CT或普通磁共振都无法分辨的微出血，这个就非常有优势了，经常用在脑小血管病的影像检查或颅内静脉疾病的影像检查上。

磁敏感加权成像（SWI）

第三：血管超声

脑卒中的实质是血管疾病，所以对血管的检查是非常重要的，这最基础也是最重要的血管检查就是我们的血管超声，包括：颈部血管彩超，经颅多普勒（TCD）。

血管超声检查价格比较便宜，可谓价廉物美，只要技术过硬，血管超声不仅可以看到血管内的斑块，还可以准确测量出血管的狭窄程度，还能看出血流是不是正常，方向是不是流错了（也就是我们常说的盗血现象）。TCD还能监测有没有微小的血栓在血流中流过。现在血管超声更发展了血管超声造影，图像也是相当准确的，医生和病人还不用“吃”射线，非常地安全、方便！

总之，血管超声在脑卒中高危人群中筛查中起到了非常重要的作用，真的是一位低调又实干的好帮手！

第四：血管成像（包括，CTA、MRA、DSA）

前面说了血管超声那是相当地能干，但也有不足之处，比如血管穿过骨头的时候，进入颅内的时候，血管超声就受到明显的限制了，血管太深了也打不清楚，而且超声是需要人来操作的，结论的准确性与超声医生的水平还是有一定的关系的。这个时候就需要我们的各种大型设备仪器，比如CT、MRI等无创检查设备发展而来的血管成像技术来进一步检查血管情况了（也就是我们说的CTA、MRA），而且检查出来的图像是固定的，判读可以由不同的影像科医生和不同的临床医生共同进行，准确性和可靠性得到了保证，当然价格就比血管超声昂贵了许多。

CTA（CT血管成像）

MRA（磁共振血管成像）

当然，CTA/MRA也有局限，毕竟是计算机靠软件算出来的，有一定的假阳性或者假阴性，而且是个静态的影像，不能看血液是怎样流动的。这个时候就需要我们血管成像的金标准，DSA出场了！

DSA是数字减影血管造影（Digital subtraction angiography）的简称，也就是我们俗称的脑血管造影术。这项检查是有创的，也就是有着一定的风险，毕竟穿刺股动脉或者桡动脉，还需要导管、导丝在血管里面走，还要推造影剂，医生和患者还要“吃”射线！（CT检查也要“吃”射线。磁共振检查不会“吃”射线）

大家听我这么一说，想到DSA有这么多不好，肯定都非常惧怕DSA这个检查了，其实大可不必担心！DSA技术现在已经非常成熟，总的风险大约千分之1-3。而且，DSA始终是最准确的血管成像检查，是血管成像的金标准，同时也可以观察血流变化，在DSA手术台上如果发现了异常，或者证实了CTA/MRA发现的异常，只要条件允许，准备充分，就可以进行介入手术治疗，处理掉动脉瘤或者安置支架处理掉血管狭窄。

第五：心脏彩超、动态心电图、动态血压监测

我们都明白，所有供应大脑的血都是由心脏泵出来的，所有的血都是由血管运输的！那么，这些血由心脏用多少次的跳动来泵血，用多大的力量来泵血，血管承受的压力是多大，这都由心脏说了算！

如果心脏乱跳，比如房颤，那么在左心房里的左心耳里就可能形成血栓，血栓一掉，就随着血液跑到了大脑里，脑梗死就发生，人要么昏迷不醒，要么跌倒、肢体瘫痪，这个时候我们就需要监测心脏到底有没有乱跳，是始终乱跳还是偷偷地乱跳呢？我们就需要行动态心电图检查来抓住心脏跳动的秘密，达到更好控制心脏跳动，预防脑血栓、脑梗死的发生！

所有的血液在血管内跑动，对血管产生压力，这就是血压的基本原理，血压越高，血管承受的压力就越大，那就是高血压形成的原理，血压太高了，血管就容易破，要么造成脑出血，要么在血管上吹起一个“泡”（动脉瘤），这都会造成灾难性的后果！血压会随着情绪、睡眠、应急、排便等生理情况，甚至时间节律变化，如果变化太大，血管来回承受的压力变化就大，这样血管老化就快，这时候我们需要动态血压监测来明确血压变化的规律，更平稳地控制血压，减少脑卒中的发生！

第六：发泡试验

发泡试验是个比较特殊的检查，使用注射手振生理盐水作为增强剂，可查出心脏右向左的分流和肺动静脉分流，其主要目的也就是查出有没有卵圆孔未闭（PFO）。

研究提示，矛盾栓塞可能是存在卵圆孔未闭的不明原因脑梗死的始动的致病机制。按照将静脉栓子转移到体循环的能力，可用标准的分级量表对分流量进行分级。通过记录固定标准的Valsalva动作促进了对全体病人进行统一分级。

对卵圆孔未闭进行诊断性检查的标准适应症包括：卒中、TIA、无症状脑梗死的患者，并且无明显颈动脉疾病，无易形成栓塞的心律失常；偏头痛特别是有先兆偏头痛患者；减压病患者；潜水员或航天员上岗前检查。

第七：抽血化验（包括、血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、凝血、血栓弹力图、免疫全套、感染性标志物、肿瘤标志物等）

最后，我们终于来到了我们抽血化验的环节。这虽然是简单的一个抽血动作，但是检验的项目却很多，也关系到脑卒中用药、甚至原因查找。

比如，血常规中的血小板低了，凝血指标异常了，脑梗死后进行抗血小板、抗凝治疗的风险就大，可能会导致消化道出血，其他部位、皮肤、牙龈、口腔黏膜，甚至颅内出血！

肝功、肾功异常，药物的代谢就会有问题，药物的剂量及种类就需要医生斟酌后小心使用！

脑卒中病因分型里面的少见原因里，我们需要考虑到血管炎，感染性、肿瘤相关血液高凝状态等情况，这对于一个有经验的神经内科医生来说，那是相当重要的！有感兴趣的自行搜索学习！

中枢神经系统血管炎

以脑梗死为首发症状的胃癌合并特鲁索综合征

第八：临床思维

各位看官，上面说到的都是脑卒中诊断相关的一些检查，那么光是这些检查就够了吗？如果说够了，那么把这些检查结果输进机器里头，机器人就可以看病了。

脑卒中的诊断是相当复杂的！

作为一个有经验的神经内科临床医生需要：

1.判断是不是脑卒中，确定方向！

2.判断是什么类型的脑卒中，确定性质！

3.判断是什么原因引起的脑卒中，确定病因！

上面三点不能走完，一个脑卒中就不会被最大可能地被预防，而判断什么原因引起的脑卒中，那是相当考一个医生的经验与能力的！简单地说，也就是考验一个医生怎样开检查，开哪些检查，既要节约用钱，又要完成病因搜查！有些脑卒中患者，就算做完上面说的那些甚至没有说到的那些检查，最后病因还是没有找到，这让医生很沮丧！

好了，终于把脑卒中诊断检查相关的内容说一段落，各位在看之前，可能只是简单地认为，脑梗死/脑出血的诊断有啥子好难的嘛，不就是一个CT/MRI就解决的吗，用不着做那么多检查、抽血化验，有的病人根本不听劝，直到复发才悔之晚矣！

各位，啰嗦了这么多，也不要认为脑卒中的诊断就止于上面的内容，脑卒中的诊断除了上面说的外，还有很多很多，比如灌注成像我们就没有谈到！

对于脑卒中，我们不仅有各种危险因素的搜索与控制，还要有发病机制的合理推断和积极处理，更要有各种可能病因的检查与寻找，这样，我们才能对脑卒中患者做到：分型诊断，分层治疗，准确消除病因！