室性早搏在健康人身上也经常会出现，心电图图形也容易辨别，那么你真的认识了室性早博了么？它的心电图除了看见提前出现的宽大畸形QRS波之外，还可以看出什么信息？频发室早大于多少次就需要注意了？什么情况下的室性早搏需要处理？怎样去规范化处理？看似简单的室性早搏，也同样存在许多内容需要我们学习！
室性早搏的临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂，因此，室性心律失常患者的正确及时的诊断和治疗策略对于基层全科医生及临床大夫而言显得尤为重要！室性早搏是指在窦房结冲动尚未抵达心室之前，希氏束及其分支以下心室肌的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前除极而产生的心室期前收缩，称为室性期前收缩，简称室早。正常人与各种心脏病患者均可发生室早。正常人发生室早的机会随年龄的增长而增加；各种原因如不良生活方式（精神不安、过量烟、酒、咖啡）、结构性心脏病（风湿性心脏病、二尖瓣脱垂病人）、药物（洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室早出现）、电解质紊乱均可导致心室肌自律性增高，早期或晚期后除极引起的触发活动，以及心室肌局部的微折返均可能引起室早。室性早搏的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室性早搏也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。部分室性早搏早可导致心排血量下降及重要脏器血流灌注不足，由此引发乏力、气促、出汗、头晕等。就室性早搏的诊断而言，其诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，需要除外室上性早搏伴差异性传导、间歇性心室预激等（图1）。
(1)提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反。(2)室早与其前面的窦性搏动之间期(称为配对间期)恒定。(3)室早很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受干扰，室早后出现完全性代偿间歇，即包含室早在内的两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室早刚好插入两个窦性搏动之间，不产生室早后停顿，称为间位性室早。(4)室早的类型室早可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室早；三联律是每两个正常搏动后出现一个室早；如此类推。连续发生两个室早称成对室早。连续三个或以上室早称室性心动过速。同一导联内，室早形态相同者，为单形性室早；形态不同者称多形或多源性室早。(5) 室性并行心律(ventricularparasystole)心室的异位起搏点独立地规律发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：② 长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动问期的整倍数；③ 当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介乎以上两种QRS波群形态之间。诊断信息还应包括室早的形态（单形、多形）、数量、起源部位与运动关系（增多、减少）等。普通12导联心电图对于判断室早的起源部位是不可缺少的，下壁导联QRS波呈高大直立的R形是流出道起源的特征，早搏的QRS波呈右束支传导阻滞型表明室性早搏来自左室，早搏的QRS波呈左束支传导阻滞型表明室性早搏来自右室（图2）。动态心电图对于判断室早的总数、不同时间的分布情况、与自主神经张力变化的关联以及是否有多种形态具有重要价值。偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。对于频发室早患者（24h＞500个），应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除任何潜在的结构性心脏病，如缺血性心脏病或心脏离子通道病。对于疑似室早诱导性心肌病患者，应积极治疗室早。对于无结构性心脏病的室早患者，治疗策略不宜过于积极，经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解者可给予适当治疗。对于合并结构性心脏病的室早患者，尽管症状也可成为治疗室早的依据，但更应侧重于结构性心脏病的治疗。对于无结构性心脏病且症状轻微的患者， 首先是对患者进行健康教育，给予安抚。对于健康教育后症状仍然不能有效控制的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，但疗效有限，甚至与安慰剂相比并无差异。
虽然Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药可能更有效，但在无结构性心脏病室早患者中应用此类药物的风险－获益比并不清楚，甚至可能会增加合并严重结构性心脏病患者的死亡率，因此治疗前应进行谨慎地评估。对良性室性早搏治疗上可选用安定2.5mg，每日3次，心率快时最好选用倍他乐克12.5～25mg，每日2次，多半有效。
近年来，中药治疗室性心律失常取得了一些进展。参松养心胶囊联合常规抗心律失常药物可以更为有效地减少室早发作。与美心律或安慰剂相比，参松养心胶囊与稳心颗粒可以减少室早，缓解临床症状；总之对良性室性早搏不主张用太多的抗心律失常药物，以免发生较严重的副作用。
对于室早诱导性心肌病患者，应积极推荐导管消融，以期根治室早、改善心脏功能。对于症状明显的频发室早患者，可以推荐导管消融治疗，但具体室早负荷多少为导管消融的最强适应证尚无定论，实践中大多以室早24h＞10000次为筛选标准。需要指出的是，部分无症状患者出于升学、就业或妊娠等原因而要求导管消融，待充分与患方沟通后，亦可尝试导管消融治疗。室早消融的成功率与其起源部位高度相关，流出道室早的导管消融成功率较高，而部分区域的室早如冠状静脉、心外膜、左室顶部及乳头肌等部位起源的室早消融难度相对较大。理想的消融目标是彻底消除室早，但即使部分消除室早也可能显著改善临床症状和左室功能。多形性室早或术中不能诱发的临床室早，会降低导管消融的成功率。室早导管消融术较安全，目前报道的室早消融的并发症发生率大多＜１％。参考文献：
1. 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）.
2、中国心脏起搏与心电生理杂志, 2020, 34(3): 189-253.
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