摘要：中药可改善卵巢储备功能，提高卵子质量，改善内膜容受性，提高胚胎种植率、临床妊娠率，减少早期妊娠流产率，预防
及治疗卵巢过度刺激征等不良反应。卫爱武教授围绕体外受精胚胎移植患者肾虚血瘀的病因病机，在治疗中分三步走：进周
前补肾活血，调补冲任，起到护卵养泡的作用，为进周后启动卵泡生长发育奠定良好的基础；进周后从肾论治，兼顾养血活血，河南中医药大学第一附属医院生殖医学科卫爱武
佐以健脾益气，为卵泡快速发育提供有力保障；移植后及时助膜长养，补肾活血安胎，为胚胎的着床、发育保驾护航。
关键词：不孕症；体外受精－胚胎移植；中药；卫爱武
不孕症是困扰育龄期夫妇常见的生殖疾病，不仅影响人类的身心健康，也影响着家庭幸福与社会稳定，据不完全统
计我国的不孕症患者已占育龄女性的10％～15％，且有上升趋势［1］。近年来，体外受精胚胎移植（IVF－ET）技术的应用提高了不孕症的治愈率，但单纯IVF－ET技术的胚胎种植率低、流产率高［2］。导师卫爱武教授从事妇科临床工作近30载，在长期临床实践中对不孕症的治疗积累了丰富的经验，把中药应用于IVF－ET这一先进技术，共奏助孕之功。笔者有幸从师侍诊，现将卫师经验总结如下。
1 病因病机
卫师认为生殖障碍多系肾虚所为，肾藏精，主生殖，为先天之本，元气之根，肾所藏之精包括肾阴和肾阳，肾阴是卵泡生长发育的物质基础，肾阳是卵泡成熟和顺利排出的原动力，故卵泡的生长发育与肾关系最为密切。在一个自然的月经周期中，一般有一个优势卵泡发育成熟，但IVF－ET控制性超促排卵的目的是在一个月经周期中尽可能募集到多个卵泡，并使募集到的卵泡在短时间内迅速发育成熟。求诊中医的IVF－ET患者多经历过一次或数次垂体降调及超促排卵而耗竭大量精微物质，造成肾精匮乏，优质卵子数减少，甚至无卵可用。加之IVF－ET患者往往病程较长，久病多虚，临床上常出现腰膝酸软、脱发、耳鸣、五心烦热等一系列肾虚症状。肾为生殖之本，血为养胎之基，肾藏精，精血同源，相互滋生，相互依存。肾阴亏虚，津枯血燥，血液黏滞，不能循经畅行而成瘀滞；肾阳不足，温煦失司，阴寒内盛，寒则气收，血不畅行，致瘀血形成。反之，脉络瘀阻，则有碍肾中精气的生化和肾阴肾阳的平衡，可加重肾虚，故肾虚与血瘀互为因果，肾虚必致血瘀，血瘀加重肾虚。此外，接受IVF－ET助孕的患者常伴有多次人工流产史或盆腹腔手术史，且IVF－ET本身即为机械性操作，金刃之邪难免会耗损肾气、伤及胞脉胞络，造成肾虚血瘀。瘀血阻滞冲任、胞宫，影响胞膜血运，阻碍胞膜长养，造成“种植窗”不能适时开放，使受精卵或因“土壤贫瘠”不能种植，或因植入后无“沃土相滋”，胚胎难安于母体，终致育麟无望。
同时，现代药理研究发现补肾药具有类似内分泌激素样作用，可双相调节女性性腺轴，改善下丘脑－垂体－卵巢轴的功能［3］。而补肾药与活血药共举施之，不仅能改善循环和微循环，增加卵巢血流量，促进卵泡生长发育，激发成熟卵泡排卵，还可促进黄体及子宫内膜的发育，增加子宫内膜的容受性［4］。故肾虚血瘀是IVF－ET患者的主要病机，补肾活血是治疗的关键。
2 治疗方法
卫师遵《黄帝内经》“不治已病治未病”之旨，中西合参，在中药介入IVF－ET助孕中分三步进行，环环相扣，互为基础。
2.1 进周前：护卵养泡 求诊中医的IVF－ET患者多经历过一次或数次IVF－ET失败，患者往往求子心切，但若急于取卵或移植，可进一步加剧肾精的亏虚、冲任的瘀阻，从而使受精卵无立足之地，即便幸而着床，也可因肾虚血瘀系养胎无力，致胎漏、胎动不安甚至滑胎，故每逢此类患者，卫师必嘱其调理数月，待根蒂牢固后再行IVF－ET助孕。根据IVF－ET患者肾虚血瘀的病机特点，同时结合中药人工周期疗法，模仿女性月经周期，此阶段采用补肾填精法和活血调经法交替进行，非经期调理以补肾填精为主，常用药物如熟地黄、紫河车、石斛、菟丝子、桑椹、覆盆子等，偏阴虚者，佐以滋肾养阴药，如沙参、玉竹等；偏阳虚者，加用温补肾阳药，如淫羊藿、巴戟天等。经期则乘势利导，促使经血排出。药选当归、川芎、赤芍、丹参、枳壳、红藤等。按照卵泡的生长发育周期，IVF－ET患者在进周前一般调理２个月，必要时可适当延长调理时间，为始基卵泡发育成窦前卵泡做好准备，即为进周后卵泡募集与促排打下良好基础。
2.2 进周后：助卵促排 IVF－ET的常规流程：控制性超促排卵、注射HCG、取卵、移植，其中降调与促排是IVF－ET的关键［5］，各种促排方案的目的都是为了在1个月经周期中尽可能募集到多个卵泡，并使募集到的卵泡在短时间内迅速发育成熟。卵泡的募集，需要先天肾精充实，以有卵泡可以募集；卵泡的发育，需要后天脾胃健运，供应大量精微物质，使卵泡液在短时间内增多，卵泡生长速度正常，形态饱满，以获得较多优质卵子［6］。此时中医辅助的目的是协同促性腺激素释放激素类似物加用促性腺激素释放激素后超促排卵效应，促进卵母细胞成熟，以便获取多个卵细胞用于IVF；同时减轻超促排卵时患者出现的腹胀、恶心、便秘等不适反应［7］。卫师在临床研究中发现在补肾的基础上加活血药可与外源性激素发挥协同作用，减少外源性激素的用量，提高获卵数和卵细胞质量，故此期当从肾论治，兼顾养血活血，常用补肾药物有菟丝子、枸杞子、女贞子、墨旱莲、紫河车、巴戟天、淫养藿等；活血药多选丹参、当归，养血活血，润肠安神，此外，还应佐以健脾益气药，加强脾胃运化功能，如党参、黄芪、白术、山药等，以后天滋先天，合力共助卵泡生长发育，提高促排卵的成功率。
2.3 移植后：助膜安胎 子宫内膜类似土载万物，以摄胎、载胎、养胎。肾充血旺，载胎之基方可长养，以利于受精卵着床与进一步的生长发育。目前临床常用的促排卵方案使机体呈现非生理性高浓度雌二醇水平，排卵前子宫内膜发育超前，排卵后发育延迟，导致子宫内膜容受性降低［8］，且体外受精胚胎植入宫腔的时间比自然受孕胚胎进入宫腔的时间更早［9］，内膜尚未做好容受胚胎的充分准备，摄胎、载胎之力不足，故而移植后中医辅治的目的主要是补肾活血，助膜长养，改善子宫内膜容受性，提高胚胎种植率。胚胎着床后还应及时补肾活血安胎，防患于未然，否则即便受精卵落地生根，也可因肾虚血瘀无力系胎养胎，而致胎漏、胎动不安甚至滑胎，故临证以补肾为主，活血为辅，药选菟丝子、桑寄生、续断、山药、白术、丹参、当归、大枣等，诸药合用，共奏助膜安胎之功。
3 典型病例
吴某，女，32岁，已婚，2012年5月初诊。患者曾于2007—2009年计划外怀孕5次，均行人工流产术，2011年4月因双侧输卵管梗阻于外院行IVF－ET助孕，取卵8个，受精6个（受精卵发育情况不详），2011年4月新鲜胚胎移植2个，妊娠失败，2011年6月、2011年11月冷冻胚胎移植2个，均于孕60余天因胚胎停育行清宫术，现无冷冻胚胎，欲孕求诊。平素月经规律，13岁初潮，周期28～30ｄ，经期5～7ｄ，经行少腹刺痛，夹有少量紫红血块。孕7产0，LMP：5月24日。刻下症：腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，舌质紫暗，舌边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。西医诊断：复发性流产（IVF－ET后）；中医诊断：滑胎病，证属肾虚血瘀，非经期治疗以补肾为主（药选：熟地黄、续断、桑寄生、菟丝子、桑椹、紫河车等）；月经期因势利导，活血调经，引血下行（药选：当归、川芎、赤芍、丹参、香附、枳壳、红藤等），如此随症调理2个月经周期。2012年8月患者采取长方案再行IVF－ET助孕，超促排卵期补肾活血，健脾促排（药选：熟地黄、山药、女贞子、桑椹、黄精、紫河车、巴戟天、白术、党参、丹参、当归等）。2012年9月14日取卵12个，配成10个。2012年9月16日新鲜胚胎移植2个（Ｉ级8细胞），移植当天即开始服用助膜安胎中药（药选：菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、黄芪、山药、山茱萸、丹参、炙甘草等）。移植后14ｄ，查人绒毛膜促性腺激素：366 IU·L－１，宗前方加减，继续保胎。移植后32d，无明显诱因出现漏红，刻下症：阴道出血，量多如经行，色暗红，伴血块，小腹刺痛，腰酸，夜寐不安，舌淡暗，苔薄白，脉沉滑。当日查血人绒毛膜促性腺激素：25024 IU·L－１，雌二醇：235 μg·L－１，孕酮：47 μg·L－１；B超示：宫内早孕单活胎；宫腔积血。以“先兆流产，IVF－ET后”于急诊收治住院，中医诊断：胎动不安，证属肾虚血瘀，拟补肾养血，活血安胎（药选：菟丝子、杜仲、桑寄生、续断、阿胶、黄芩炭、大蓟、小蓟、丹参等）。服药1d后出血较前明显减少，腰酸减轻，1周出血停止，Ｂ超提示已无宫腔积血。随之复诊遵守原意，中药随证加减，保胎至孕3个月，随访至足月，顺产一子，母子平安。
按语：卫师认为，此患者素有多次人工流产史及IVF－ET后失败史，肾气已虚，瘀留体内，不宜急于进入IVF－ET后周期，治疗应分三步进行：进周前未孕先治，采用补肾填精法和活血调经法交替进行，非经期调理以补肾为主，促阴精聚长，月经期乘势利导，活血调经，如此调理２个月，起到护卵养泡的作用，为进周后启动卵泡发育生长奠定良好基础；进周后以补肾活血为主，同时辅以健脾益气，以在短期内为卵泡的快速发育提供大量精微物质；胚胎移植后及时助膜长养，补肾活血安胎，为胚胎的着床、发育保驾护航。
4 讨论
中医学治疗不孕症历史悠久，疗效确切且安全经济。目前大量研究及临床报道均表明中药可改善卵巢储备功能，提高卵子质量，改善内膜容受性，提高胚胎种植率、临床妊娠率，减少早期妊娠流产率，预防及治疗卵巢过度刺激征等不良反应［10］。基于此，导师卫爱武教授衷中参西，结合临证实践，将中医药逐步应用于辅助生殖技术，寻找其应用于辅助生殖技术中的增效作用点，为中医药与辅助生殖技术相结合提供新的思路与方法。
参考文献：
［1］Branco AC,Acheur Frydman N,Kadoch J,etal.Invitoofertilization and embrgotransfer in seminatural cyclcs for patients with ovarianaging ［J］．Fertil Steril,2005,84（4）：875．
［2］乐杰．妇产科学［Ｍ］．6版．北京：人民卫生出版社，2004：89．
［3］卫爱武．中西医结合防治反复自然流产的思路［Ｊ］．中医学报，2011，26（8）：939－940．
［4］郭佳，李东，刘承，等．补肾养血活血中药对超促排卵周期干预作用的随机对照研究［J］．中国中西医结合杂志，2013， 33（4）：484－486．
［5］冯桂玲，尤昭玲．尤昭玲教授补肾健脾法辅治卵巢低反应经验总结［J］．中华中医药学刊，2012，30（11）：2379－ 2381．
［6］卫爱武，娄丽霞，宋艳丽，等．丹寿汤正交t值分析及其不同配伍对抗心磷脂抗体致复发性流产的影响［Ｊ］．中医学报， 2010，5（3）：468－470．
［7］卫爱武，张文华，胡晓芳，等．原因不明复发性流产300例中医证候分布规律研究［Ｊ］．中医学报，2013，28（5）：712 －714．
［8］姜萍，傅萍．傅萍运用养精种玉汤治疗试管婴儿术前后临床经验［Ｊ］．浙江中医杂志，2009，44（3）：170－171．
［9］韩永梅，卫爱武．寿胎丸治疗先兆流产临床研究［Ｊ］．中医学报，2013，28（7）：1025－1026．
［10］连方，王瑞霞．辅助生殖技术在治疗不孕症中的问题与中医药干预策略［Ｊ］．中国中西医结合杂志，2010，30（7）： 677－681．
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