2019年04月23日 · 来自专栏 连方教授治疗不孕不育经验方
作者：王瑞霞
目前,以体外受精-胚胎移植(IVF-ET)为主的辅助生育技术为治疗不孕症开创了新纪元,但其成功率却一直不尽如人意。笔者导师连方主任医师是山西省名中医、博士生导师,享受政府津贴,从事中西医结合辅助生育研究20 余年。连师将传统中医药理论与现代辅助生育技术相结合,发挥中药整体调节的优势,形成了一套独特的诊疗思路,用之临床,疗效显著。笔者有幸从师学习,获益匪浅,现将连师经验总结如下。
1 辨证
连师认为,肾精亏、肾气虚是不孕症的基本病机。肾藏精、为先天之本,藏五脏六腑之精气,主宰人体生长发育及生殖功能。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”女子的生殖能力与肾关系密切,以肾气-天癸-冲任-胞宫轴的平衡协调关系为前提。肾气充盛,天癸泌至,注于冲任,冲任盛通,男女生殖之精才能成熟,男精溢泻,女经调畅,阴阳和合,两精相搏,始能妊娠。临床常见禀赋不足、营养不良、房劳、惊恐、多产、久病,或因卵巢手术、放疗化疗、盆腔感染、接触环境毒物等原因导致肾虚,或他病及肾,致肾精虚,肾气亏虚,冲任失司,天癸少而竭,则经水无以行,失去生殖功能。
IVF-ET所引起的降调节、超排卵可进一步加重肾虚,形成恶性循环。降调节是IVF-ET控制性超排卵长方案的重要一环,它使垂体处于脱敏状态,促性腺激素分泌处于低水平,可以减少早发黄体生成素峰的发生,改善卵子质量,使卵泡发育同步化,募集更多成熟卵泡,提高IVF-ET的成功率。行IVF-ET的不孕患者尽管初始病因各异、证候表现不同,降调节后,临床症状上有其特征性表现,中医证候有一定的规律可循。在垂体降调节治疗后,患者肾中阴阳动态平衡遭到破坏,使体内阴精失于润泽,阳气不能施化,天癸艰于泌至,冲任气血相对不足,出现口干咽燥,腰膝酸软,月经量少,经色黯淡、质稀,精神疲倦,性欲减退,潮热,阴中干涩,舌淡黯,苔薄,脉沉细尺弱或脉细或细数等证候。有实验研究揭示了降调节的肾虚本质,从微观角度验证了促性腺激素释放激素激动剂降调节后肾虚的证候特点。
控制性超排卵治疗使体内激素水平超常,内环境发生改变,机体的细胞因子、受体及各种调节因子均不同于自然周期。超排卵方案干扰了机体的内环境,是人为、相对的虚损性病态。采用控制性超排卵长方案,均进行垂体降调节,月经期出现医源性肾阴亏虚为主的证候群。超排卵要求多个卵细胞共同发育,这就使肾阴更加匮乏。其病位在冲任,病机为肾阴相对不足,肾精不足化卵,阴气失于润泽,阳气施化无权,天癸泌至艰难,冲任血少失养。
2 论治
2.1 补肾调经促卵泡
肾气盛,肾精足,则肾主生殖的功能维持正常,卵子作为生殖之精才能正常发育、成熟而排出。卵细胞为肾精所化,得肾气以充养,赖肾气的调控激发和冲任的调畅而生成、发育、排泄。肾阴是卵子发育的物质基础,肾阳是卵子生长的动力。控制性超排卵要求多个卵细胞共同发育,这就造成人体肾精的相对不足,单个卵细胞得到的精血量少,冲任缺乏肾精的充养,无法使多个卵子同步健康发育成熟；加之患者就诊期间的紧张心理情绪、超排卵用药影响机体的内环境等,使肝气疏泄失调,气机不利,冲任失畅,造成生卵、育卵、排卵障碍。因此,IVF-ET 治疗周期虽可获得较多卵细胞,但高质量卵子、优胚率、临床妊娠率却不高。
连师针对IVF-ET周期中生殖内分泌及卵泡、子宫内膜的形态与机能变化,以辨病与辨证相结合的临床诊疗思路,认为本病以肾精亏、肾气虚、冲任失调为基本病机,确立补肾调冲之法,创立二至天癸方：女贞子15 g,墨旱莲15 g,枸杞子15 g,菟丝子15 g,当归9 g,白芍9 g,川芎9 g,熟地黄9 g,制香附12 g,炙甘草6 g。已有的研究显示,在IVF-ET周期中,使用促性腺激素释放激素(GnRH-a)降调节,注射用重组人促卵泡激素
(商品名：果纳芬)、注射用尿促卵泡素(商品名：丽申宝)、尿促性素(HMG)启动,B超及血雌激素等监测卵泡发育,绒毛膜促性腺激素(HCG)促排,在启动周期前2 个周期的卵泡期,服二至天癸方14 d,可显著改善其肾虚证候,提高卵细胞质量、优质卵率、受精率、卵裂率、优质胚胎率及临床妊娠率。
2.2 补肾活血助着床
胚泡着床是指胚泡黏附并完全植入子宫内膜的一个连续复杂的生理过程,子宫内膜容受性是重要的因素,也是保证孕卵着床、胎儿和胎盘发育的重要环节。在IVF-ET 周期中,促排卵药物对内膜有不同程度的负面影响,不能促成理想的内膜环境,且直接或间接影响内源激素平衡,干扰内膜的正常发育和胚泡发育的同步性,导致子宫内膜的容受性下降,影响胚胎着床。中医学认为,肾藏精,主生殖,“胞脉者,系于肾”,精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物,胞宫的功能与肾有密切的关系。再者,精能化血,肾气旺盛,肾精充足,血海满盈,胞宫营养良好,脉络丰富,使宫内备有胚泡着床孕育的适宜环境,这是女子受孕的前提条件。故临证中,子宫内膜容受性的下降宜从肾虚论治,同时配以活血药物改善胞络微循环。
连师在IVF-ET治疗周期中,卵泡期服二至天癸方,每日1 剂,于HCG注射日,加服桂枝茯苓胶囊4 粒,每日3 次,共3 d。补肾调冲协同促排卵,促子宫内膜发育,使卵泡与子宫内膜的发育同步以助着床,着床期子宫内膜厚度均能达8 mm以上。桂枝茯苓胶囊及二至天癸方中香附、当归之理气活血药可改善子宫局部微循环,有效提高子宫内膜容受性。经阴道彩色超声多普勒检测子宫动脉搏动指数及阻力指数发现,服药后子宫动脉血流阻力明显降低及血管灌注改善,是其提高子宫内膜容受性的客观依据之一。
2.3 补肾固冲健黄体
降调节使垂体处于脱敏状态,促性腺激素分泌处于低水平,卵巢自身的内分泌功能处于抑制状态,从而影响取卵后黄体功能,导致临床妊娠率下降。中医学认为,胎孕与肾气、冲任脉关系密切,冲为血海,任主胞胎,肾主生殖,为先天之本,亦为冲任之本,故有“肾以载胎”之说。垂体降调节和超促排卵导致患者肾中阴阳动态平衡被破坏,出现人为、相对的肾精虚损。肾虚则冲任不固,不能蓄胎,肾虚胞失所系,导致黄体功能不足,胚胎不能健康成长发育而致流产。其病位在冲任,病机为肾精亏虚,冲任不固。
对此,连师坚持中西医结合的治疗原则,病证结合,以补肾固冲、健黄体为治疗大法。临证中以黄体酮、HCG、戊酸雌二醇(商品名：补佳乐)支持黄体,辅以寿胎丸(菟丝子15 g,杜仲15 g,续断15 g,桑寄生15 g,炒白术12 g,白芍15 g,阿胶11 g,党参15 g,黄芪15 g,甘草6 g)；同时密切监测血雌二醇(E2)、孕酮(P)、β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值,及时调整用药剂量,大大地提高了临床妊娠率。寿胎丸方出自《医学衷中参西录》,是治疗肾气亏虚、胎元不固、腰酸腹坠或屡孕屡堕的有效方剂,方中杜仲可补肾固胎,白术、白芍、党参、黄芪可益气养血保胎。现代药理研究表明,寿胎丸方可抑制子宫收缩,加强黄体功能,有雌激素样活性,从而促子宫发育,发挥保胎作用。
3 典型病例
患者,女,31 岁,2009 年4 月20 日初诊。主诉：月经稀发17 年,未避孕不孕3 年余。月经史：14,5～7/1.3～6 个月,量少,色黯红,少量血块,无痛经。末次月经：2009 年4 月15 日(黄体酮撤退),尚未净。妇科检查示：外阴发育正常；阴道通畅,分泌物不多；宫颈光滑；宫体前位,正常大小,质中,活动可,无压痛；双附件未见异常。2009 年3 月25 日子宫输卵管造影显示：右侧通而不畅,左侧阻塞。2009 年4 月17 日查：卵泡生成激素(FSH)6.75 mIU/mL,黄体生成激素(LH)27.13 mIU/mL,E2 63.00 pg/mL,P 13.02 ng/mL,睾酮(T)1.05 ng/mL,催乳激素(PRL)13.25 ng/mL,同日B超示：卵巢呈多囊样改变(PCO)。舌淡红,苔薄白,脉细。其夫精液正常。西医诊断：原发性不孕症,输卵管因素,多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕症(肾虚证),月经后期。诊疗方案：调经后行IVF-ET。具体方案：达英-35,1 粒/次,1 次/d；二至天癸方,每日1 剂,共10 剂。治疗2 个周期后,复查基础内分泌：FSH 5.26 mIU/L,LH 8.86 mIU/L,E2 23.50 pg/mL,T 0.65 ng/mL。于第3 周期第21 日肌注醋酸曲谱瑞林1.1 mg,第4 周期月经第3 日以注射用重组人促卵泡激素150 IU启动,根据卵泡及血雌激素调整剂量,同时口服二至天癸方,每日1 剂。月经第14 日,B超提示14 mm以上卵泡共13 枚,雌激素3 800.00 pg/mL。当晚9 时肌注HCG 1 万U,月经第16 日晨9 时取卵行IVF-ET。共取卵15 枚,受精14 枚,成胚14 枚,可用胚12 枚,优质胚8 枚。新鲜移植3 枚,取卵后常规黄体酮、HCG支持黄体,二至天癸方加山茱萸,服6 剂,后期以寿胎丸方口服。移植后14 d,测尿HCG阳性,血E2 450.50 pg/mL,P 35.00 ng/mL,β-HCG 159.00 mIU/mL。移植35 d后B超示：宫内早孕,可见胎心搏动。
4 结语
连师在常规辅助生育技术的基础上结合中医辨证,以补肾法为主,针对影响其成功率的主要环节,促排卵、助着床、健黄体,从多层次、多角度提高临床妊娠率,取得良好的效果,极大充实和丰富了中西医结合临床应用的内容。
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