拔PICC导管原来没有那么简单，13年了，我第一次遇到这样一个拔管困难的案例。全程记录拔管过程中的所思所行，相信通过此文，一定会让您有所收获。
案例分享：一次有惊无险的拔管历程
病例介绍：患者，女性，48岁，右乳癌多发转移。因治疗需要，于2017-06-26在上海某三甲医院留置PICC导管。导管是某品牌的耐高压导管，末端开口，首次置入体内长度为39cm，体外导管（不包括接头）为“0”刻度，PICC导管末端位置第7后肋。
下图是该患者在PICC维护中所留的图片：
2018-05-03与2018-05-31换药图片
从图中可见：外露的导管飞机翼表面显得粗糙；飞机翼下面的皮肤有湿疹样改变；导管材质较硬较粗，但从来没有往外移。
拔管原因：
2018-06-10，责任护士在输液前抽回血，发现回血抽不出，但推注生理盐水时无阻力，液体输注时滴速也正常。当时患者询问回血抽不出的原因，责护告知有可能是导管头端有纤维蛋白鞘包裹引起的类似于“单向阀门”堵住了导管开口。由于置管时间已近一年，为安全起见，建议患者先B超排除静脉血栓，再拔除导管。
拔管遇阻：
2018-06-11，左上肢及锁骨下静脉B超报告未见血栓形成。2018-06-12，按常规方法，局部消毒后开始拔导管。拔管时责任护士发现有点异样，每拔出1cm就会发生“回缩”现象。在拔出10cm长度后责任护士让笔者接着拔管。
体位调整：
予调整体位，手臂外展90°，边拔管边与患者聊天以分散其注意力。但在拔管过程中发现每拔出1cm长度，如果不捏住体外部分，这1cm导管马上就要回缩至体内。于是决定放弃继续拔管。
多方求助：
笔者所在科室自2005年开始使用PICC导管，13年来从未遇到拔管如此困难的案例。虽然知道遇到拔管困难可以采取一系列的措施，包括心理护理、体位调整、局部热敷解痉治疗、局部药物治疗（硝酸甘油和利多卡因混合后湿热敷）等，但从拔管时的手感体验，通过这些方法解决不了这一次的拔管困难问题。后电话请教了资深PICC专科护士后，告知最怕引起导管断裂，为安全起见，最好在血管造影（DSA）引导下应用微导丝拔除导管，需要请介入科医生协助拔管。在得到建议后笔者联系了介入科主任。
风险告知：
由于事先未预见到拔管会遇到这样的问题，患者没有思想准备，因此需要充分告知拔管时的风险，让患者有思想准备。
这些风险包括：
1. 在介入下拔管，可能要置入导丝后再拔管，这样需要多花治疗费及材料费；
2. 在拔管过程中发生导管断裂，如果介入下还拔不出来，就需要外科手术切开探查；
3. 如果导管上有纤维蛋白鞘或附着的血栓脱落，在拔管过程中有可能造成血管栓塞；
4. 由于拔管时间长，拔管时对静脉壁造成的刺激，有可能继发机械性静脉炎及感染。
总之，凡是想到的可能风险都要予告知。
拔管历程：
第1步：常规消毒后，在DSA 引导下置入微导丝。从图片可见，导丝和PICC导管位于第4后肋（置入时为第7后肋）。
第2步：下图白色虚线为导管的显影长度，红点为导管末端开口。在拔出一段导管以后又遇到阻力，介入科主任在拔了大约15分钟以后决定放弃，告知可能需要外科手术切开拔管。
第3步：在笔者的要求下，介入科主任决定再尝试一下。再次消毒皮肤，局麻后用手术刀在穿刺点处切开扩皮，左右移动导丝（导管）并继续尝试拔管，约2分钟时间成功拔除。
黄色虚线为拔除导管后导丝的显影
第4步：拔管后检查导管的完整性及导管上是否有异物附着，可见导管完整，无纤维蛋白鞘等附着。
第5步：穿刺点处理，局部消毒后予无菌纱布加压包扎。嘱患者卧床休息，如有不适及时告知。
第6步：4小时后解开纱布，评估穿刺点无明显渗血。再次消毒后，局部贴水胶体透明贴预防静脉炎。
第7步：10小时后，水胶体卷边脱起，揭开水胶体敷料后可见穿刺点切口有少许褐色渗液，周围皮肤发红。由于患者刚刚化疗结束，为预防感染，局部再次消毒，穿刺点周围用生理盐水清洗后贴油沙银离子敷料，外用无菌纱布覆盖。
后续评估：拔管44小时后，患者无胸闷、胸痛等不适，左上肢及穿刺点无红肿热痛等现象，体温正常，复查血常规、D-二聚体等结果在正常范围，予出院。
拔管44小时后局部穿刺点情况
临床感悟：拔管有风险，护理需谨慎
经外周静脉置入中心静脉置管（PICC）在肿瘤患者中已被广泛应用。文献报道，由于长时间留置导管，拔管困难是留置PICC 后并发症之一，但其发生率为0.340%~0.965%。尽管发生率较低，但处理不当可能会造成导管断裂、血管组织损伤甚至医疗纠纷等不良后果。
本案例拔管过程虽然有惊无险，但其中一些经验值得同行借鉴：
1 输液前抽回血的重要性：我国《静疗规范》规定，经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管是否在静脉内。如果抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。PICC留置期间如无并发症可以放置一年，该患者的治疗尚未结束，留置时间近一年，本次拔管的主要原因是因为责任护士发现抽回血抽不出，怀疑有纤维蛋白鞘包裹才做的决定。
2 拔管困难的预防及处理：拔管前做好解释工作，避免情绪紧张；拔管时手臂外展90°，必要时局部先热敷15-30分钟后再拔管；遇到拔管困难切忌强行、暴力拔管，以免发生导管断裂后游离在静脉内；拔管时切忌急于求成，拔管速度要缓慢；遇到拔管困难，必要时请血管介入科会诊，协助治疗。
3 多学科协作的必要性：本次拔管的顺利完成，是在PICC专科护士的建议下、血管介入科医生的协助下拔管完成，充分说明PICC导管护理已不再是简单的更换敷贴和冲管封管那么简单。如果能在医院支持下建立一支多学科的PICC 团队，包括血管外科、放射科、血管介入、超声科、PICC 专科护士共同组成的一支多学科团队，当出现PICC 置管困难或发生并发症时就能及时、准确的进行多学科会诊、处理各种应激状态。同时，应完善并细化PICC 导管断裂的应急处理流程，加强对临床护士的培训与演练。
参考文献
【1】龙运玲，陈莉. 1 例PICC 置管过程中出现拔管困难致导管断裂的体会. 当代护士，2017 年1 月上旬刊.
【2】商银娟，刘文静，等.1例骨肿瘤患儿手术切开头静脉解除PICC 拔管困难的护理.护理学报，2015,22（13）.
【3】于乐静，申殿秋. 失效模式和效应分析在ＰＩＣＣ拔管过程中的应用. 护理学杂志，2013,28（6）.
【4】杜艳鸣，王蓓. 导管“让步法”在降低POWEＲ PICC 拔管困难发生率中的应用研究. 当代护士，2018 ，25 （1 ）.
作者：雪仔
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