近期公布的 AJCC 第 8 版食管癌分期系统将于 2018 年1月1日开始正式实施执行｡国际食管癌协作项目组基于全球 33 家医疗中心的 22 654 例食管癌病例进行了该版分期系统的修订工作｡ 第8 版食管癌分期系统进一步完善了 T､N､M､G 分期及区域淋巴结的定义,提供了简化的食管胃交界部癌“2cm”原则｡ 第 8 版分期系统最重要的更新是增加了临床分期及新辅助治疗后的病理分期,大大提高了该分期系统的临床实用性及合理性｡
AJCC 与 UICC 联合发布的食管癌分期系统是目前国际上最权威､使用最广泛的食管癌分期标准,对判断患者病期､指导治疗决策､预测患者预后等方面发挥着极其重要的作用｡ 此前临床使用的是2009 年 11 月颁布､2010 年 1 月正式实施的 AJCC 第7 版食管癌分期系统,鉴于我国在食管癌领域的国际影响力日益提高,受国际食管癌协作项目组(Worldwide EsophagealCancer Collaboration,WECC)负责人､美国克利夫兰医学中心Rice 教授的邀请,我国有 5 家医疗中心(四川大学华西医院､北京大学肿瘤医院､上海交通大学附属胸科医院､河北医科大学第四医院､香港大学玛丽医院)参与了 AJCC 第8 版食管癌分期系统的制定工作｡ 第 8 版分期系统已于 2016 年 10 月颁布,将于 2018 年 1 月 1 日正式实施｡ 第 8 版分期系统的制定,基于全球六大洲､33 家医疗中心､共计 22 654 例患者的完整临床信息,其中大多数患者来自北美(9 885 例)､欧洲(5849 例)和亚洲(4 448 例)｡ 我们现就 AJCC 第 8 版食管癌分期系统进行初步解读｡
与第 7 版分期系统相比,第 8 版中 N 分期与 M分期保持不变｡ T 分期中 T4a 期新增了腹膜受累,G分期中取消了 G4 期(未分化癌)｡
第 8 版分期系统以肿瘤中心在食管的位置对食管癌的部位进行解剖界定,具体指标为内镜下测量的肿瘤上缘至上颌中切牙的距离(cm)｡
1.颈段食管:上接下咽(食管上括约肌)至食管胸廓入口(胸骨切迹),内镜下测量距上颌中切牙 15~ <20>｡
2.胸上段食管:胸廓入口至奇静脉弓下缘水平,内镜下测量距上颌中切牙 20~ <25>｡
3.胸中段食管:奇静脉弓下缘水平至下肺静脉水平,内镜下测量距上颌中切牙 25~ <30>｡
4.胸下段食管:下肺静脉水平至食管下括约肌,内镜下测量距上颌中切牙 30~40 cm｡
5. 食管胃交界部 ( esophagogastricjunctionEGJ):对于有争议的 EGJ 肿瘤,第 8 版分期系统也做了进一步的修订与简化,即 EGJ 肿瘤的 2 cm 原则:肿瘤中心位于食管胃解剖交界以下 2 cm 内(含2 cm),均按食管癌进行分期;肿瘤中心位于食管胃解剖交界以下 2 cm 以远,则按胃癌进行分期｡
第 8 版分期系统关于区域淋巴结定义的修订体现了简单化､具体化和分组化的特点:将第 7版的1组(锁骨上淋巴结)细分为 1L(左锁骨上淋巴结)与 1R(右锁骨上淋巴结);取消了原 3P(后纵隔淋巴结),代之为 8U(上段食管旁淋巴结);为避免混淆,将下段食管旁淋巴结编码由 8L 修订为 8Lo(Lower);将第 7 版的 9 组(下肺韧带淋巴结) 也细分为 9L(左下肺韧带淋巴结)与 9R(右下肺韧带淋巴结);腹腔区域淋巴结较第 7 版定义无变化｡
TNM分期定义一直是 AJCC 食管癌分期系统的重要内容,它对判断食管癌患者的病期与预后､指导治疗方式的选择､促进国际食管癌防治研究的交流发挥着关键作用｡ 在第 8 版分期系统的制定过程中,WECC 纳入了更多的患者资料,特别是来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者,使第 8 版分期系统更具说服力及实用性｡ 与第 7 版相比,第 8 版分期系统的一个重要修订便是增加了临床分期(cTNM 分期)与新辅助治疗后病理分期(ypTNM 分期)｡ 因此,第 8版食管癌分期系统就包括了病理分期 ( pTNM 分期)､ypTNM 和 cTNM｡
(一)食管鳞状细胞癌 pTNM 分期主要修订内容
0 期:无改变(Tis)｡
Ⅰ期:根据 T 分期及 G 分期分为ⅠA 及ⅠB 期｡
ⅠB､ⅡA､ⅡB 期:对于 T2N0M0 肿瘤,若肿瘤为 G1 归为ⅠB 期,G2⁃3 则归为ⅡA 期;T3N0M0 根据肿瘤位置和分化程度归入ⅡA ~ ⅢA 期｡
Ⅲ期:对Ⅲ期进行了重新定义与分组,取消了第7 版的ⅢC 期,仅分为ⅢA 期和ⅢB 期｡
Ⅳ期:新分为ⅣA 期和ⅣB 期,第 7 版部分ⅢC期归为ⅣA 期,第 7 版Ⅳ期定义为ⅣB 期｡
(二)食管腺癌 pTNM 分期主要修订内容
0 期:无改变(Tis)｡
Ⅰ期:根据 T 分期及 G 分期细分为ⅠA､ⅠB 和ⅠC 期｡
Ⅱ期: pG3T2N0M0 仍为 Ⅱ A 期, pT1N1M0 与T3N0M0 均定义为ⅡB 期｡
Ⅲ期:对Ⅲ期进行了重新定义与分组,取消了第7 版的ⅢC 期,仅分为ⅢA 期和ⅢB 期;第 7 版部分ⅡB 期归为ⅢA 期｡
Ⅳ期:新分为ⅣA 期和ⅣB 期,第 7 版部分ⅢC期归为ⅣA 期,第 7 版Ⅳ期定义为ⅣB 期｡
(三)食管癌 ypTNM 分期主要新增内容
第 7 版分期系统中,新辅助治疗后食管癌患者的术后 pTNM 分期标准与单纯手术患者的 pTNM 分期标准相同｡ WECC 通过分析全球 33 家医疗中心的 7 773 例接受新辅助治疗食管癌患者的资料,发现相同 pTNM 分期的两类患者其预后可能完全不一致[5] ｡ 鉴于综合治疗(特别是新辅助治疗) 在食管癌治疗模式中的重要地位,第 8 版分期系统新增了ypTNM 分期｡ 与 pTNM 分期比较,ypTNM 分期体现出以下几个特点:(1)食管腺癌与食管鳞状细胞癌共用同一标准;(2) 有其独有的类别,如 ypTisN1⁃3M0 与 ypT0N0⁃3M0;(3)与 pTNM 分期相比各期由不同的亚类组成;(4)各期生存时间明显不同｡
(四)食管癌 cTNM 分期主要新增内容
治疗前 cTNM 分期对患者最初治疗方式的选择具有决定性作用,而既往 cTNM 分期使用的标准与pTNM 分期相同,尚无单独的 cTNM 分期标准｡ 第 8版分期系统的修订过程中,WECC 分析了 22 123 例具有详细 cTNM 分期资料的食管癌患者,结果表明,使用 pTNM 分期标准进行的 cTNM 分期可能导致对患者预后及治疗决策的错误判断,尤其是临床早期肿瘤预后不如估计的那么乐观,而临床晚期肿瘤因多学科治疗的开展预后好于预期[6] ｡因此,第8版食管癌分期系统单独增加了 cTNM 分期标准｡
食管鳞状细胞癌 cTNM 分期与 pTNM 分期相比具有以下特点(图 5):(1)分期较为简单,亚期更少;仅与 T､N 与 M 分期相关,不涉及 G 分期与肿瘤部位;(2) cT1 或 cT2 肿瘤,cN0 与 cN1 的分期一致(为Ⅰ期或Ⅱ期);而 cT3 肿瘤,cN0 与 cN1 的分期不一致(为Ⅱ期或Ⅲ期);(3)大多数晚期肿瘤归为ⅣA 期,cM1 归为ⅣB 期｡
食管腺癌 cTNM 分期与 pTNM 分期相比具有以下特点(图 6):(1) 分期较为简单,亚期更少;仅与T､N 与 M 分期相关,不涉及 G 与肿瘤部位;(2) cT1或cT2 肿瘤,cN0 与 cN1 的分期不一致;而 cT3 或cT4 肿瘤,cN0 与 cN1 的分期一致;(3)大多数晚期肿瘤归为ⅣA 期,cM1 归为ⅣB 期｡
❤ 第 8 版食管癌分期系统基于全球 33 家医疗中心 22 654 例食管癌患者的详细临床病理资料完成修订｡ 通过纳入更多来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者资料,修订 T､N､G 及 EGJ 肿瘤分期的定义,使用随机森林算法根据患者实际的生存时间进一步优化分期,第 8 版分期系统更完善,其代表性和临床实用性更强｡回顾既往版本的食管癌分期系统,最显著的不足是仅有基于单纯手术切除患者临床病理资料的pTNM 分期,不适用于非手术患者及接受过新辅助治疗的患者[7] ｡ 随着新辅助治疗在食管癌治疗模式中地位的提高,越来越多的食管癌患者需要接受新辅助治疗｡ 在此背景下,第 8 版分期系统新增了ypTNM 分期和cTNM 分期,大大提高了临床适用性与合理性｡
❤ 第 8 版分期系统虽然有了较大的修订,但仍然存在一定的局限性｡ 在 N 分期中,仍以淋巴转移枚数作为 N 分期的标准,该 N 分期标准的合理性与准确性仍存有一定的争议,这在结核病高发的亚洲国家尤为突出[8⁃9] ｡ 有学者提出按照淋巴结转移区域进行 N 分期可能更为合理[10⁃13] ,但由于目前相关研究资料较少,第 8 版分期系统暂未采用｡ 另外,第 8版分期系统虽然首次增加了 ypTNM 分期与 cTNM分期,但由于受入组资料的限制,其分期标准的准确性及合理性还有待证实与进一步完善｡对 EGJ 肿瘤的分期,第 8 版分期虽作了进一步的修订与简化,确定了 EGJ 肿瘤的“2 cm”原则,但目前尚缺乏分子生物学指标支持该“2 cm”原则的准确性｡
❤ 我们希望,修订后的 AJCC 第 8 版食管癌分期系统能够更有利于判断患者的预后,更精确地指导患者的治疗方式决策与评价｡ cTNM 与 ypTNM 分期的引入更强调基于准确的术前 cTNM 指导治疗方案的选择,更重视术前诱导治疗在食管癌外科治疗中的地位与作用｡ 同时,根据 ypTNM 选择合理的术后治疗方案,这对我国食管癌的规范化治疗意义显著｡第 8 版分期系统虽然仍有不足之处,但我们欣慰地看到,在全球食管癌专家共同努力的过程中,我国学者在食管癌国际分期的舞台上日益发挥着举足轻重的作用｡ 食管癌分期工作还将继续进行,第 9 版食管分期系统的修订工作将更加注重全球性合作,WECC 将联合国际食管疾病学会, 进一步优化pTNM､ypTNM 和 cTNM 分期,建立起更精确､更合理的食管癌分期系统｡
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