子宫内膜癌特别需要多学科综合诊治，是由子宫内膜癌本身的疾病特点所决定的！
子宫内膜癌作为最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率仅次于宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%-30%，近年来存在发病率增高及发病人群年轻化的趋势。在发达国家，40岁以下患者已由2/10万增长为40-50/10万。在我国，子宫内膜癌的发病率同样也存在上升趋势。
针对子宫内膜癌高危人群的教育及随访工作，需要多学科共同参与。
6月15日，上海交通大学医学院附属仁济医院狄文教授在红房子论坛暨复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛上，与大家分享《子宫内膜癌多学科综合诊治》主题演讲。以下内容根据狄文教授现场演讲整理。
子宫内膜癌作为我国女性生殖系统恶性肿瘤第二位，相关危险因素包括：雌激素使用，初潮早或绝经延迟，未育，长期单用雌激素，肥胖、糖尿病、高脂饮食等。
随着科技进步，医疗模式和治疗理念发生了诸多改变——
医疗模式由生物医学模式向心理社会医学模式转变
多学科联合治疗
循证医学观点的引入
强调以人为本、合理治疗：注重延长患者生存时间、提高生活质量，改善生活方式、进行相关疾病治疗，尽可能保留女性生理、生育功能
早期子宫内膜癌的传统治疗方式存在一定局限性，如采取子宫切除手术、卵巢切除手术，患者将永久丧失生育能力，并存在激素水平下降引起的心血管疾病、骨质疏松、心理疾病风险增加。因此，现代医学治疗模式逐渐由传统模式向现代模式转换。也就是将根治性的手术治疗，向恶性肿瘤治疗规范化、多学科综合治疗、人性化关怀和个体化治疗转换。更多的关注患者身心状况和治疗后生存治疗，注重生育、代谢、器官功能和形态等。
为何子宫内膜癌特别需要多学科综合诊治呢？这是由子宫内膜癌本身的疾病特点所决定的——
从诊断来讲，子宫内膜癌需要放射科（影像学检查）、病理科（病理学检查）参与；
从治疗来讲，子宫内膜癌需要妇瘤科（手术治疗）、妇科内分泌（保守治疗）参与；
从患者的生育需求和长期生活质量来讲，子宫内膜癌患者需要生殖科（保育治疗）、内分泌科（代谢综合征）参与；
同时，子宫内膜癌中部分患者属于林奇综合征，还需要遗传学家参与诊断及治疗。
子宫内膜癌的手术治疗
手术仍是子宫内膜癌最主要的治疗方法，但考虑部分未生育年轻患者有生育要求，要求保留生育功能，这部分患者如处于早期，可考虑内分泌治疗。
2019NCCN在于子宫内膜癌的指南中，对于子宫内膜癌的手术治疗进行了进一步的更新：
病灶局限于子宫体
行全子宫+双附件切除+手术分期±术后辅助治疗
肿瘤侵犯宫颈
行全子宫或广泛全子宫+双附件切除+手术分期
或先行外照射放疗+阴道近距离放疗（宫旁A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期
肿瘤超出子宫外
病变局限于腹腔
行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，也可考虑新辅助化疗后再手术
病变超过腹腔
行化疗和（或）放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术
子宫内膜癌的影像学检查，一般选用盆腔MRI确定肿瘤的起源并评估局部疾病程度；利用胸/腹/盆CT来评估转移情况，根据需要评估的需求考虑CTA、CTU等；如果患者怀疑有转移，考虑全身PET-CT。患者的随访，一般前3年每6个月一次胸/腹/盆CT，后2年每6-12个月一次。
子宫内膜癌的辅助治疗也存在一些变化，如果不合并高危因素，FIGO分期IA期组织学G1、G2级的患者可考虑观察；FIGO分期IA期组织学G3级的可考虑阴道近距离放疗或观察；FIGO分期IB期组织学G1、G2级的患者可考虑阴道近距离放疗或观察。II期患者的术后则应根据术式及切缘、淋巴结是否有转移，决定是否需要外照射或阴道近距离放疗。
NCCN2019对于子宫内膜癌的高危因素也进行了更新，与2018相比更为精简，由5条缩减为3条，包括年龄≥60岁、深肌层浸润、淋巴脉管间隙浸润。
子宫内膜癌与生殖
随着医学的发展、治疗手段的多样化、治疗效果的提高和辅助生殖技术的成熟，使得子宫内膜癌患者保留生育功能成为了可能。现代女性生育年龄推迟使得子宫内膜癌保育治疗十分重要，同时检查项目如MRI、宫腔镜的发展成熟，对于子宫内膜癌病灶的判断更加精细，加之孕激素保守治疗的成功案例，使得保留生育功能的子宫内膜癌治疗是可行的。
但并非所有患者都适合保育治疗，子宫内膜癌的保育治疗具有严格的适应症——
分段诊刮标本病理分期为子宫内膜样腺癌，G1级
MRI（首选）或阴道超声检查病变局限在子宫内膜，无其他可疑转移病灶
无药物治疗禁忌症
患者知情同意保育治疗的风险性
子宫内膜癌保育治疗的治疗方案主要是孕激素。包括口服醋酸甲羟孕酮（MPA）/醋酸甲地孕酮（MA）为首选，也可选用左炔诺孕酮宫内缓释系统——曼月乐（LNG-IUS）。患者随访病理提示完全缓解后，可考虑诱导排卵，一般在月经5-9天或3-7天，氯米芬50-150mg/日促排卵，诱导排卵药物目前研究表明不会加速肿瘤进展及转移。
子宫内膜癌保育治疗患者在完成生育需求后，优先选择剖宫产终止妊娠，条件允许也可阴道分娩。如选择剖宫产终止妊娠，建议剖宫产同时行完整子宫内膜癌分期手术，术中探查双附件，留取腹腔冲洗液，盆腔及腹主动脉淋巴结活检，并对患者进行密切随访。如选择自然分娩终止妊娠，鼓励母乳喂养，并建议产后6周行完整的子宫内膜癌分期手术。
但我们也必须清楚地认识到，子宫内膜癌的保育治疗是一把双刃剑，既存在生育功能、卵巢内分泌功能、性功能保留等优点，能够提高患者的生存质量，也存在恶性肿瘤容易复发的缺点。因此，保守治疗必须注意，要在平衡保守治疗风险和恶性肿瘤根治术的利弊权衡中，做出最优选择。保守治疗后，应根据年龄、病史和有无不孕情况评估妊娠的可能性，评估是否需IVF、是否需考虑进行卵巢组织、卵子或胚胎冻存等。需要妇科肿瘤专家、生殖内分泌专家和围产学家共同协作。
子宫内膜癌与代谢综合征
子宫内膜癌三联征：糖尿病、高血压、肥胖。
存在代谢异常的女性患者，应注意控制血糖、血压，降低代谢综合征对子宫内膜的危害，预防子宫内膜癌的发生。子宫内膜癌患者再发肿瘤风险，较正常人群增加3倍，需要重视内分泌学在内膜癌多学科诊治中的作用。
子宫内膜癌与林奇综合征
所有子宫内膜癌患者，尤其是50岁以下患者，应考虑筛查遗传突变（如林奇综合征）。
子宫内膜是Lynch综合征的第二个癌变靶点，40%～60%的Lynch综合征患者会发生子宫内膜癌，在女性Lynch综合征患者中子宫内膜的发病率与大肠癌发病率相当，甚至超过大肠癌发病率。Lynch综合征约占全部子宫内膜癌患者的2%。
总结
子宫内膜癌多学科团队MDT具有必要性：
一方面，妇科专家掌握本专业指南及治疗最新进展，但对其他专业可能不甚了解。
另一方面，约15%年轻子宫内膜癌患者渴望保留生育功能，内分泌科和生殖科加入MDT团队将为这些患者提供更多可选方案。
同时，建议高风险和晚期子宫内膜癌患者，由妇科肿瘤学家和多学科小组进行管理。多学科诊治也能为患者提供更好地疾病管理，研究表明，多学科诊治能使肿瘤病人生存率提高10%-20%。
狄文教授
狄文医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。
现任上海交通大学医学院附属仁济医院副院长、妇产科主任，上海市妇科肿瘤重点实验室主任，中华医学会妇产科学分会副主任委员，中国医师协会妇产科医师分会副会长，上海市母婴安全专家委员会主任委员，上海市医师协会妇产科医师分会会长，上海市医师协会妇科肿瘤分会副会长、上海医学会妇产科学分会顾问等。
临床专长为妇科恶性肿瘤的诊治及妊娠合并SLE的综合治疗。发表SCI论文70余篇。主编、参编专著40余部。以第一完成人获教育部科技进步二等奖、上海医学科技奖一等奖、二等奖及上海科技进步三等奖。2011年入选上海市领军人物。
本文首发：医学界妇产科频道
演讲专家：狄文教授 上海交通大学医学院附属仁济医院
本文作者：红房子论坛'医学界妇产科频道'报道组-亦伊
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