肺孢子菌是一种机会性病原体，是免疫功能低下的宿主［特别是艾滋病病毒感染者（参见第97章）和器官移植者、血液恶性肿瘤患者及接受免疫抑制治疗者］肺炎的重要原因。
119章
肺孢子菌感染
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
这种微生物于1906年在啮齿动物中被首次发现，最初被认为是原生动物。由于肺孢子菌不能通过传统培养证实，我们对其生物学的了解有限，但后来发展的分子生物学技术已经证明，该微生物实际上属于真菌。以前被称为卡氏肺孢子虫，现在已更名为耶氏肺孢子菌。
流行病学
耶氏肺孢子菌肺炎最初引起关注是在第二次世界大战期间，欧洲许多营养不良的孤儿发生感染。这种疾病后来在其他免疫抑制人群中被发现，但在艾滋病被发现之前，以及对器官移植和自身免疫紊乱的人群应用免疫抑制剂治疗之前，这种疾病很少见。
1981年，肺孢子菌肺炎首次在与男性发生性关系的男性和无明显免疫抑制原因的静脉吸毒者中报道。这些病例后来被认为是第一个被称为获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）的病例（第97章）。随着艾滋病的流行，肺孢子菌肺炎的发病率急剧上升：没有化学预防或抗逆转录病毒治疗，80％~90％的北美和西欧艾滋病患者病程中会出现一次或多次肺孢子菌肺炎发作。
肺孢子菌肺炎也可以出现在未感染艾滋病病毒的患者中，这些患者因血液或其他恶性肿瘤、接受干细胞或实体器官移植以及接受免疫抑制药物治疗而导致免疫功能受损。肺孢子菌肺炎的发病率取决于免疫抑制的程度。
在一些发展中国家，发现艾滋病病毒感染者中的肺孢子菌肺炎发病率低于工业化国家。这种较低的发病率可能是由于结核病和细菌性肺炎等疾病的发生率较高，很多患者通常在免疫功能尚未被抑制到足以感染肺孢子菌之前，就发生了死亡。
发病机制与病理学
肺孢子菌的生命周期包括有性生殖和无性生殖，在不同的点以不同的形式存在，如包囊或前包囊的形式存在。血清学和分子生物学研究表明，大多数人早期即可能暴露于肺孢子菌。传统认为肺孢子菌是由潜在感染的再活化发展而来的，但也存在来自环境和人之间传播的感染。
肺孢子菌肺炎的暴发表明可能发生院内传播，对啮齿动物的研究表明，免疫正常宿主可以作为卡氏肺孢子菌（啮齿动物中的感染亚种）向免疫正常或免疫抑制宿主传播的传染源。呼吸隔离在预防肺孢子菌肺炎患者向其他免疫抑制患者传播方面的效用一直存在争议，目前尚未有明确的证据表明将耶氏肺孢子菌肺炎患者与其他免疫抑制患者隔离是有效的。
临床特征
临床表现：耶氏肺孢子菌肺炎通常表现为急性或亚急性肺炎，最初可能仅表现为呼吸困难感，但随后可以出现发热、干咳，伴有明显呼吸急促，最终导致呼吸衰竭死亡。
体格检查：肺孢子菌肺炎的体格检查结果是非特异性的。患者在静息状态下或运动时可以出现氧饱和度降低，如果不治疗会发展为严重低氧血症。患者最初的胸部检查可能没有任何异常，也不伴有异常呼吸音，但后期如果不治疗，会出现弥散性啰音和肺部阴影。艾滋病感染患者的口腔鹅口疮可以提示患耶氏肺孢子菌肺炎的风险增加。
实验室发现：常规实验室试验结果对发现肺孢子菌肺炎无特异性手段。由于肺损伤，血清乳酸脱氢酶（LDH）水平可以部分升高，但正常的LDH水平并不排除肺孢子菌肺炎。
影像学表现：病程早期，患者的X线胸片检查可能是正常的，患者症状也较轻。肺孢子菌肺炎的典型放射学表现包括肺门或周围对称的弥漫性双侧间质浸润（图119-2A）。间质浸润可进展为肺泡充盈（图119-2B）。高分辨率胸部CT显示几乎所有肺孢子菌肺炎患者肺部呈弥漫性磨玻璃样影（图119-2C）。正常的胸部CT基本上可以排除肺孢子菌肺炎。囊肿和气胸也是常见的影像学表现（图11-2D）。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第119章
诊断
诊断检查的样本选择取决于患者的病情轻重以及相应医疗场所所具备的检查手段。在20世纪90年代以前，肺孢子菌肺炎的诊断通常是通过肺活检来确定的，后来又采用了经支气管肺活检。肺组织苏木精和伊红染色显示泡沫状肺泡浸润（图119-1A）。这种外观是肺孢子菌肺炎的病理学特征，但是肺孢子菌不能通过此种染色方式进行特异性鉴定。肺孢子菌肺炎的诊断通常通过对病原体的高度特异性染色［如用六胺银染色 （图119-1B）、甲苯胺蓝或Giemsa染色（图119-1C）或用特异性免疫荧光抗体（图119-1D）染色］在肺组织或肺泡灌洗液中确定。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第119章
支气管肺泡灌洗液检查发现耶氏肺孢子菌对于无论是艾滋病患者或者其他病因导致的免疫抑制患者的肺孢子菌肺炎的诊断具有将近100％的敏感性及特异性。病原体主要是通过对肺组织进行特定染色来确定的。
病程与预后
未经治疗的肺孢子菌肺炎通常是致命的。艾滋病患者通常病程较长，进展较慢，可能仅表现为轻度运动不耐症或胸闷，而无发热或咳嗽，X线胸片多正常或接近正常，进展数日、数周甚至数月后，开始出现发热、咳嗽、弥漫性肺泡浸润和严重低氧血症。少数艾滋病患者和大多数其他原因导致的免疫抑制患者可能出现急性起病，在几日内即可发展为呼吸衰竭。
影响死亡率的因素通常包括患者的年龄、免疫抑制程度、基础肺部疾病、血清白蛋白水平低、需要机械通气及气胸等。随着重症监护技术的进展，需要气管插管和呼吸支持的肺孢子菌肺炎患者的预后已得到改善，现在很大程度上取决于合并症和原发基础疾病的预后。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第119章
预防
预防肺孢子菌肺炎最有效的方法是去除免疫抑制的原因，可以通过停用免疫抑制剂治疗或治疗基础疾病（如艾滋病）。肺孢子菌肺炎的高危人群可以在易感期内通过药物预防获益。对于艾滋病患者，CD4 T淋巴细胞计数是敏感的可靠标志，低于200个细胞／μL的计数是开始药物预防的指征（表119-2）。对于未接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病患者，无论CD4 T淋巴细胞计数如何，口腔念珠菌感染或既往肺孢子菌肺炎发生史也是药物预防的指征。对于未接受抗逆转录病毒治疗的患者，任何既往与艾滋病相关的肺炎等疾病都应鼓励使用药物预防。但是，对于那些未能良好依从抗逆转录病毒治疗的患者，一般对于肺孢子菌肺炎药物预防的依从性可能也较差。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第119章
《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
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复旦大学附属中山医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版将于2019年6月正式出版
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