·1242· 辽宁中医杂志 2008 年第 36 卷第 8 期 · 壶天漫笔 ·77 · 火神派名家医案选 ( 3 ) 张存悌 ,吕海婴 1 2 关键词 : 火神派 ; 朱卓夫 ; 陈耀堂 ; 李彦师 ; 医案 中图分类号 : R249 文献标识码 : A 文章编号 : 1000 - 1719 ( 2008 ) 08 - 1242 - 02
朱卓夫医案 朱卓夫 ( 1893 - 1969 ) , 湘潭市中医院业务院长 , “ 平生最喜用附子 ,也最善用附子 。 ” 认为时时顾护阳气的存亡 , 是治病救命的关键所 在 。而温阳补阳最力者 , 莫过于附子 。他用附子的指 征是 ,凡见症有面苍 、 汗出 、 溲清 、 舌淡 ,即可放胆使用 。 戴阳之面赤如妆 ,虚阳上浮之舌红少津 ,阳虚阴必走之 吐血 ,过用寒凉使实热化为虚寒之麻疹 ,脾阳不运胃津 之消渴等等阴阳疑似之症 ,在辨证准确之后 ,则当机立 断 ,重用附子 。凡遇真阳衰竭 ,脱症蜂起 ,奄奄一息 ,顷 刻待毙之际 ,附子不仅重用 60g以上 ,且常用生附子直 追残阳 ,挽回生机 ; 误表戴阳之伤寒坏症 , 面赤身热烦 渴 ,大便反泻 ,舌苔两边白润舌中红燥 ,乃上热下寒 ,用 朱肱之益元汤 ,扶阳滋阴并用 ,附子用量中等 。阳气不 得入于阴致阴虚失眠盗汗 , 用附子以为补阴响导从阳 引阴 ,每用二加龙骨牡蛎汤加枣仁 、 浮小麦 。消渴引 饮 ,饮一溲二之下消用肾气丸加乌梅 、 天花粉等 , 都是 以附子为主药而重用 。阴虚于下 , 虚阳上浮的虚火喉 症 ,用李纪方镇阴煎 ; 肾不纳气 , 虚阳上浮的气喘 , 用 《 冯氏锦囊 》 全真一气汤 ,则附子用量又极轻微 。 伤寒坏证 —— — 益元汤 邓某 ,男 , 40 余岁 。初病伤寒 ,经治十余日未愈 ,身 热烦渴 ,喜热饮 ,有时面颊发赤 。大便泄泻 , 食欲不进 。 舌苔两边白润 ,中间深红干燥 , 脉浮数无力 。朱氏沉思 久之 ,此手足少阴同病也 。盖少阴上火而下水 ,故症见 下寒而上热 ,遂疏益元汤与之 (附子 、 干姜 、 艾叶 、 黄连 、 知母 、 人参 、 麦冬 、 五味子 ) ,以干姜 、 附子 、 艾叶回其下焦 之阳 ,合生脉 、 黄连 、 知母以清上焦之热 。服用 3 帖上症 渐减 ,化险为夷 。继续服用回阳返本汤加黄连 , 3 帖而 瘳 : 附片 12g,干姜 6g,人参 6g,麦冬 12g,五味子 6g,腊茶 9g,陈皮 415g,黄连 3g,炙甘草 6g,白蜜三匙 。 按 朱氏另治廖某之子 ,患伤寒治不得当 ,酿成大 热烦渴 ,但喜热饮 , 烦扰无聊 , 大便泄泻 , 有时面颊发 赤 ,粒米不入口者四日 ,脉象虚数 ,舌苔两边白润 ,中间 红燥 。廖某仅有一子 , 视若掌珠 , 日延数医 , 有用葛根 黄连黄芩者 ,有用附桂理阴者 ,议论分歧 ,莫衷一是 ,举 室仓惶 ,无所适从 。其父向朱氏求治 , 朱氏曰 : 此上热 下寒证也 ,遂疏益元汤与之 , 如无疑阻当立效 , 服三帖 果愈大半 。 益元汤出自陶华 伤寒六书 》由熟附子 、 《 , 干姜 、 黄 连、 人参 、 五味子 、 麦冬 、 知母 、 、 葱 甘草 、 、 、 艾 姜 枣组成 , 收稿日期 : 2008 - 03 - 05 作者简介 : 张存悌 ( 1947 - ) , 男 , 辽宁沈阳人 , 主任医师 , 学士 , 研究方 向 : 中医药防治肿瘤和疑难病证 。 (11沈阳市大东区医院 ,辽宁 沈阳 110042; 21青岛科技大学校医院 ,山东 青岛 266042) 临服入童便三匙 , 顿冷服 。主治伤寒身热 , 头疼全无 , 便作躁闷 ,面赤 ,饮水不得入口者 。此是元气虚弱 , 无 根虚火泛上 , 名日戴阳证 。回阳返本汤亦出自《 伤寒 六书 》由熟附子 、 , 干姜 、 甘草 、 人参 、 麦冬 、 五味子 、 腊 茶、 陈皮组成 。主治阴盛格阳 ,阴极发躁 ,微渴面赤 ,欲 坐卧于水井中 ,脉来无力 ,或脉全无欲绝 。 消渴 —— — 附子理中汤加天花粉 朱某之妹 , 年甫及笄 , 患消渴引饮 , 粒米不入口者 已达两旬 ,且恶闻食臭 , 形容消瘦 , 终日伏案 , 声微气 短 ,脉象沉细而数 。前医或用生津养阴之品数十剂 ,如 石投水 , 延朱氏诊治 , 用附 子理 中汤 加天 花粉 : 人 参 6g,白术 15g, 干 姜 9g, 附 子 18g, 炙 甘 草 9g, 天 花 粉 30g,嘱其放胆服之 。服 4 剂后立效 。 伤食 —— — 附子理中汤合大承气汤 邓某 ,夜半迎诊 , 谓其子腹痛 , 腹泻 , 日夜无度 , 食 不能入口已 2 星期 。近地诸医皆束手 ,奄奄待毙 ,请朱 氏星夜临诊 : 脉六部沉细而数 , 但按之有力 , 冷汗淋漓 如雨 ,四肢逆冷如冰 , 声音低小 , 腹痛剧烈 , 按之更甚 , 泻后痛减 。病由元宵日食粉团后 , 遂至痛泻交加 。朱 氏沉思良久 ,非导滞推荡不可 , 而其脉之沉细 , 四肢逆 冷 ,汗出如雨 ,非补中扶阳 ,莫能奏效 。遂以见症论治 , 拟用附子理中汤合大承气汤治之 : 人参 6g,野白术 15g, 干姜 9g,附片 18,大黄 15g,厚朴 9g,枳实 6g,芒硝 9g,炙 甘草 9g,晨饭后服完 1 帖 ,大便连泻两次 ,痛遂减少 ,汗 亦旋止 ,继用附子理中汤加香砂少许 ,诸症霍然 。 按 腹痛拒按 , 泻后痛减 , 按脉有力 , 显然食积实 证之象 ; 然六脉沉细 , 冷汗如雨 , 四肢逆冷 , 声音低小 , 又是一派阳虚之征 。如何处置 ? 难怪朱氏沉思良久 。 有是证用是药 ,既现复合证候 , 自当用复合式方剂 , 故 以附子理中汤合大承气汤治之 ,病竟霍然 。 白喉 —— — 镇阴煎 朱妇 , 突患白喉 , 见关内白块两条色似膏 , 不红不 肿 ,亦不甚痛 ,二便正常 , 舌苔滑白 , 嘴唇燥裂 , 下午两 颧呈红 ,前服养阴清肺之剂 , 数日罔效 。朱氏曰 : 此上 假热下真寒证也 , 治宜李氏镇阴煎 : 熟地黄 18g, 泽泻 6g,怀牛膝 (盐水炒 ) 9g, 本制附片 9g, 僵虫 6g, 金银花 5g, 炙 甘 草 3g, 煨 姜 1 片 , 肉 桂 (去 粗 皮 研 细 泡 兑 ) 1. 2g,药宜浓煎冷服 ,数剂而愈 。另外配合外吹坎宫回 生丹 。 按 古方名镇阴煎者有二 , 一出《 景岳全书 》一 , 出 白喉全生集 》 《 。前者由熟地 、 牛膝 、 炙甘草 、 泽泻 、 肉桂 、 附子组成 ,主治阴虚于下 , 格阳于上 , 真阳失守 , 则血随而溢 ,以致大吐大衄 ,六脉细脱 ,手足厥冷 ,危在 顷刻 ,血不能止者 ,亦治格阳喉痹 。后者由熟地 、 泽泻 、 牛膝 、 附片 、 僵蚕 、 银花 、 肉桂 、 炙甘草 、 煨姜组成 , 主治 辽宁中医杂志 2008 年第 36 卷第 8 期 ·1243· 别直参 3g, 龙骨 12g, 牡蛎 30g, 朱茯神 9g, 竹沥半夏 6g,橘白 3g,橘络 3g,广郁金 6g,九节石菖蒲 9g。煎服 2 剂后 , 即敛汗神清 , 四肢较温 , 脉虚数 , 乃去参 、 、 附 龙 、 ,改用肃肺化痰 , 调理脾胃之剂 , 半月而愈 ( 中 牡 《 医杂志 》 1962 年 6 期 ) 。 李彦师医案 李彦师 ( 1906 - 1978 ) , 四川大足人 , 出身中医世 家 ,贵阳中医学院伤寒教研室主任 ,对 伤寒 》 金匮 》 《 、 《 研究精深 , 著有《 伤寒金匮条辨 》崇尚经方 , 重视阳 , 气 , 擅长应用附子 , 有“ 李附子 ” 之誉 。常用量 15 ～ 30g,甚者 50g以上 。其用附子的特点是 , 先将附子在 火上烤微焦起泡 , 然后冷水浸泡 , 先煎 1h, 或配伍甘 草、 生姜 、 白蜜缓解毒性 。 宫寒不孕 —— — 当归生姜羊肉汤加附子 袁女 , 27 岁 。自幼体弱 , 婚后两次自然流产 , 近 2 年久不受孕 。诊见面白畏冷 , 腰膝酸软 , 舌淡紫 , 脉沉 细等一派阳虚阴寒之象 , 认为“ 治宜缓图 , 药膳调理为 妥” : 附子 50g,黄芪 30g,白术 30g,当归 10g,生姜 20g, 羊肉 500g。每周 1 ～2 次 , 患者坚持服用半年 , 面色红 润 ,体力大增 ,终于受孕 ,顺产一男婴 。 按 李氏推崇附子药膳疗法 , 认为“ 久病虚寒 , 需 要长期调治者 ,此法最佳 ” 。 久泻 —— — 附子粳米汤合大建中汤合桃花汤 王男 , 28 岁 。慢性腹泻 3 年 , 每日腹痛腹泻 3 ～5 次 ,五更必泻 ,便溏而稀 , 四肢欠温 , 腰腹冷痛 , 舌淡胖 润 ,苔白滑 ,脉沉细弱 。辨为命门火衰 ,脾土不温 ,治宜 补火暖土 ,涩肠止泻 , 标本兼顾 , 内外合治 , 方取 : 附子 30g,炮姜 15g, 川椒 3g, 党参 15g, 赤石脂 20g, 炙甘草 10g,粳米 50g。先煎附子 , 再下粳米 , 米熟后再下余药 同煎 。 外敷法 ,附子 30g (热酒泡软 , 打烂 ) , 赤石脂 30g, 加食醋和热米饭同捣如稀泥 ,敷于神阙至关元穴处 ,绷 带固定 。治疗 1 周 , 症情日减 , 外敷药续用 , 内服方以 附子理中汤调理 , 3 月后痊愈 。附子粳米汤合大建中 汤合桃花汤 ,外敷附子 、 赤石脂 按 内服方虽廖廖数味 , 却囊括了《 金匮 》腹中 “ 寒气 ,雷鸣切痛 ” 的附子粳米汤 ,“ 心胸中大寒痛 ” 的大 建中汤和虚寒下利滑脱的桃花汤 ,融 3 方药力 ,顿挫病 邪 ,显示李氏娴熟的经方应用技巧 。 痛痹 —— — 乌头汤合甘草附子汤 马男 , 55 岁 , 周身关节疼痛 20 余年 。近 5 年来 , 两膝 、 肘及腕指关节屈伸不利 , 晨间僵硬 , 遇冷则疼痛 加重 ,惧触冷水 , 屡服乌头剂能缓痛一时 。入冬以来 , 上症加剧 ,步不能行 ,手不能持 ,由子背扶来诊 : 面憔形 瘦 ,两膝及数指关节漫肿变形 , 触之冰冷而痛 , 伴神疲 少气 ,舌淡苔白厚 , 脉沉细缓 。李氏云此俗称鹤膝风 , 寒湿痛痹也 。证属肝肾不足 ,阳气衰而阴寒盛 ,寒湿痹 阻关节所致 , 似属《 金匮 》 乌头汤证 、 甘草附子汤证 。 但患者年老体虚又常服乌头剂 ,唯恐积蓄中毒 ,则弃而 不用 ,代之 以 炮 附 子 : 炮 附 子 (另 包 先 煎 ) 30g, 桂 枝 15g,苍术 15g, 羌独活各 20g, 细辛 6g, 木瓜 15g, 松节 30g,黄芪 15g,水煎热服 。连续诊治数次 , 均按温经祛 寒、 除湿通痹法 ,增损进治 20 余剂 , 疼痛基本控制 , 屈 伸自如 ( 中医杂志 》 《 1996 年 11 期 ) 。 参考文献 [1] 黄文东 名中医学家的学术经验 [M ]. 长沙 : 湖南科技出版社 , 1984. 白喉虚寒证 ,症见白现于关内 ,色明润成块 ,甚或凹下 , 不红不肿 ,不甚疼痛 , 饮食稍碍 , 舌苔白滑 , 二便如常 , 或自溏泄 , 间或寒热往来 , 两颧作红 , 嘴唇燥裂 。 《白 喉全生集 》李纪方撰 , 李氏乃清末湖南衡山人 , 显然 , 此书所录之镇阴煎渊出于张景岳之镇阴煎 。 麻疹变症 —— — 附子理中汤加黄芪 、 当归 萧某之子 , 10 岁 。夏初出麻疹 , 已延专科麻医正 服清热解毒之剂 , 忽面色惨白 , 吐泻交作 。邀朱诊视 , 脉搏迟缓 ,舌虽黑而湿润 ,唇虽焦而带淡 。此乃实热化 为虚寒 ,若再与寒凉克削 ,势必入咽即危 。当此一发千 钧之候 ,急用温补或可挽回造化之力 ,乃疏附子理中汤 加黄芪 、 当归与之 : 人参 6g, 白术 12g, 干姜 7g, 附片 (先煎 ) 15g,黄芪 (米炒 ) 12g, 当归 (土炒 ) 9g, 炙草 5g。 处方开出 ,举室皆疑骇 ,幸有明理老人在座 ,笃信朱氏 , 力主用之 。服 2 剂吐泻顿止 ,各症渐除 [ 1 ] 。 陈耀堂医案 陈耀堂 ( 1897 - 1980 ) , 江苏武进孟河镇人 , 上海 名医 。陈氏早年看到祝味菊处方 , 觉得“ 确有特点 ” , 因此“ 有空即去看他诊病 , 见他每方必用附子 , 最大用 量竟用至 90 ～100g, 有不少经他医久治不效的病人 , 在他手中看好了 ” 。遂向他虚心求教 , 祝味菊给他讲 了一番运用附子的道理 , 陈氏“ 真是听君一席言 , 胜读 十年书 ! 这些经验之谈是书本上找不到的 。以后我对 附子也很有偏爱 ” ,自称 :“ 余临诊四十年来 , 平时喜用 温剂 ,而尤常用附子 , 对疑难重症 , 则能应手取效 。终 ” 成擅用附子的一代名家 。分析陈耀堂运用附子的经 验 ,其独到之处有下面几点 : 附子配白薇 、 银柴胡治低热 、 虚热 : 患者形寒怯冷 , 虚汗倦怠 ,用一般退热药无效者 ,每以附子加白薇 、 银柴 胡、 生牡蛎 、 浮小麦及生姜 、 大枣 ,投之辄能应手奏效 。 附子配石决明 、 牡蛎治阳虚头痛 , 一般头痛症 , 人 多不敢用附子 ,惟恐厥阳独亢 ,用附子以阳助阳 。不知 肝脏体阴而用阳 ,故有阴虚头痛 ,亦有阳虚清阳不升之 头痛 ,他用附子使清阳上升 , 用石决 、 牡蛎以使浮阳潜 降 ,治之多有愈者 ,此即温潜之法 ,源自祝味菊先生 。 戴阳证 —— — 白通汤加味 韩君 , 男 , 57 岁 。初起感受风寒 , 身热不解 , 胸脘 闷胀不舒 ,食少 ,睡眠不安 , 某医先用疏表 , 继以清解 , 延已二旬而身热有汗不解 , 胸闷更甚 , 口渴欲饮热水 , 饮而不多 ,面部则见红色 , 仍以为温热之邪 , 而用大剂 凉药 ,面红更甚 。陈氏诊见 : 表情呆钝 ,语声低微 ,脉大 而重按无力 ,舌苔厚腻 ,脉诊合参 ,显属阴盛格阳 、 真寒 假热之戴阳证也 , 安可再用凉剂 ? 乃为疏方 : 熟附块 18g,炮姜炭 415g,姜半夏 9g, 橘红 4. 5g, 橘络 415g, 砂 仁 3g,蔻仁 3g,炒苡仁 12g。 2 剂后 , 面红稍退 , 胸脘稍 舒 ,能少食稀粥 ,舌白腻稍化 , 音声较高 , 因稍有泛恶 , 于原方中加入淡吴萸 3g, 小川连 019g, 炒补骨脂 9g。 继服 2 剂 。三诊时面红已退 , 且现黄色 , 胸脘渐舒 , 泛 恶亦止 ,食欲较振 。以后改用调理之剂 , 2 月余始能起 床。 风温变证 —— — 参附龙牡汤加味 曹君 , 男性 , 54 岁 。初为风温 , 延久失治 , 邀余诊 时已身热旬余 ,发热有汗不解 ,咳嗽胁痛 ,痰如铁锈色 , 渴喜热饮 ,今起渐觉神识昏糊 ,谵语郑声 ,汗多肢冷 ,脉 象沉细 ,苔干腻 。余诊此为风温失治 ,邪气不得从阳分 以解 ,而反陷入厥少二经 ,真阳外越 ,神不守舍 ,急拟回 阳敛阳 ,肃肺化痰 , 佐以安神定志 。方用 : 熟附块 9g,
