·276· 辽宁中医杂志 2009 年第 36 卷第 2 期 · 壶天漫笔 ·82 · 火神派名家医案选 ( 8 ) 张存悌 ,吕海婴 1 2 关键词 : 曾辅民 ; 医案 中图分类号 : R249 文献标识码 : B 文章编号 : 1000 - 1719 ( 2009 ) 02 - 0276 - 02 271杜某 ,女 , 54 岁 。心烦 , 情绪低落 , 叹息不止 。 胸闷 , 整夜不眠 , 时有汗 。神差 , 手足麻木颤抖 , 舌淡 、 脉数大 。 2 周前因受刺激后而现此症 。症属阳气虚 极 ,心阳危急之症 。用桂枝甘草汤加味处之 。又防其 奔豚发作 ,加山茱萸以防脱 , 可谓大包围了 : 桂枝 50g, 炙甘草 50g,龙骨 30g,牡蛎 30g,茯苓 40g,五味子 15g, 山茱萸 30g,大枣 15g, 4 剂 。 药后稍有好转 ,守方加大剂量 。以心为主 ,加附片 补肾使肾水化阴上济于心 ,免得大剂量桂枝伤及心阳 。 为防脱用茯苓五味收敛肺气 ,使肝肺升降不失控 。 处方 : 桂枝 50g, 炙甘草 50g, 山萸肉 40g, 附片 (先 煎 ) 100g,龙骨 30g,牡蛎 30g,茯苓 30g, 五味 20g, 大枣 20g, 4 剂 。药后 ,心烦 、 失眠 、 多汗陆续好转 , 精神食欲 转佳 , 舌淡 , 脉大无力明显改变 。守方 : 桂枝 100g, 炙 甘草 60g, 枣皮 50g, 茯苓 50g, 大枣 20g, 附片 (先煎 ) 100g, 4 剂 。 2 个月后随访药尽而愈 。 28. 马某 , 男 , 25 岁 。眼痛 , 自述遇寒 冷则 眼痛 。 据遇寒而痛 ,当属阳气不足 , 用桂枝甘草汤补阳 , 取桂 枝温肝 ,生姜散寒 ,升麻升提阳气 。 药用 : 桂枝 30g, 炙甘草 30g, 生姜 20g, 升麻 4g, 2 剂 。药后无效 ,当改弦易辙 ! 细问不是遇寒而痛 ,而是 风吹则痛 ,则与恶风者无异 , 舌淡 , 脉沉细 。改投调和 营卫试之 。加当归配桂芍意在从肝血治之 ,药后已愈 。 处方 : 桂枝 30g, 白芍 20g, 生姜 30g, 炙甘草 30g, 大枣 20g,当归 30g, 3 剂 。 291邓某 ,女 , 84 岁 。便秘 , 口苦食少 , 尿热 , 神差 欲寐 ,舌淡 ,脉沉细尺不显 。 处方 : 附片 (先煎 ) 50g,干姜 40g,炙甘草 20g,肉桂 (后下 ) 10g, 炮姜 20g。 2 剂 。后因咳而就诊 , 述服上 药后症状消失 。此案阳虚便秘 ,虚阳外越而现尿热 ,不 是心热 、 实热之症 。 301吴某 , 女 , 47 岁 。患者因唇周干痛 , 咽红 , 干 咳 ,便干 ,舌龟裂少苔 。前医处以青黛 、 生地 、 木通等清 热滋阴药 4 剂 ,服后无效 。查患者舌淡唇裂 , 热痛 , 脉 细数 ,舌淡有痕 , 皆阳虚不化之症 , 且有虚阳上越 (局 部灼热 , 咽痛 、 口腔溃疡 ) 之象 , 故而不效 , 且有加重 ! 唇属脾 ,此症当属脾胃久亏致肾阳不足之证 ,改投健脾 补肾潜阳之法则效 ,且精神食欲好转 。 处方 : 生黄柏 12g,西砂仁 25g,炙甘草 25g,紫石英收稿日期 : 2008 - 09 - 17 作者简介 : 张存悌 ( 1947 - ) , 男 , 辽宁沈阳人 , 主任医师 , 学士 , 研究方 向 : 中医药防治肿瘤和疑难病症 。 (11沈阳市大东区医院 ,辽宁 沈阳 110042; 21青岛科技大学校医院 ,山东 青岛 266042) 30g, 肉桂 (后下 ) 10g,炮姜 20g,木蝴蝶 20g,白芷 20g, 4 剂。 按 患者口唇常裂 , 前医屡用此法治之 , 亦屡效 。 但此症发作的次数更频 ,间隔更短了 ,原因何在 ? 辨证 不当 ! 舌淡有津为何清热滋阴呢 ? 此类错误 , 临床常 见 ! 为什么不四诊合参 ? 阴虚脉可细数 , 虚阳外越亦 可现此脉 ,且与舌淡相符啊 ! 前医为什么不深思 ? 311杨某 ,男 , 16 岁 。身发红斑 ,色淡 ,神倦 ,舌淡 , 脉沉细 。此证不能按诸痒从心 ,清热而治 ,当从肾治 : 麻黄 10g, 附 片 (先 煎 ) 30g, 北 细 辛 15g, 徐长 卿 20g,乌蛇 20g, 2 剂 。药后即愈 。为何从肾治 ? 从舌脉 看当属肾阳虚而感寒 ,寒郁肌腠 ,阳气受阻而痒 。选用 温肾散寒之品 , 加用乌蛇托寒 (外出 ) 止痒 , 徐长卿治 血心痒 。 321陈某 ,女 , 38 岁 。手指有小水泡 , 痒甚 , 舌淡 , 脉沉细 。 处方 : 麻 黄 15g, 薏 苡 仁 30g, 杏 仁 15g, 生 甘 草 10g,芷 15g, 乌梢蛇 20g, 芥穗 15g, 僵蚕 20g, 北细辛 5g, 3 剂 。药后缓解 , 但觉效不满意 。守方加左金丸 、 通草 : 麻黄 25g,苍术 30g,薏苡仁 30g, 杏仁 20g, 生甘草 10g,生姜 20g,徐长卿 30g,通草 12g,黄连 6g,吴萸 3g, 3 剂 。服到 2 剂而愈 。此类病证为什么用左金丸 ? 因 为患者在服温中健脾之际出现此证 , 当认为是内湿升 出之兆 。麻黄生姜开表窍 , 为湿气外出开路 ; 湿阻气 机 ,左金丸用以调畅气机 ,使邪出之道畅通 ; 苍术 、 薏苡 仁、 通草共奏利湿从小便而出之作用 。 331周某 ,女 , 37 岁 。身发红斑 、 瘙痒半月 , 色淡 , 脉沉细 , 舌淡 。伴有心下空 、 , 发则全身颤抖 , 寒战 。 慌 发斑前亦常有此现象 ,病已 5 年 。斑出于胃 ,但此属阴 斑 ,与脾肾阳虚相类 。心空指剑突下空 (胃空 ) , 此因 心阳不足而致 。 处方 : 附片 (先煎 ) 40g,桂枝 30g,炙甘草 30g,北细 辛 5g,麻黄 5g,西砂仁 20g,补骨脂 20g,菟丝子 30g, 仙 茅 20g,徐长卿 15g, 3 剂 。药后诸证明显好转 , 守方出 入已愈 。 341陈某 ,女 , 22 岁 。两颧发热 , 瘙痒 , 潮红半年 。 颧属胃 ,但舌淡 , 脉细 。仿《 谦斋医学 》 法理治 。由于 舌淡 ,加用法夏 、 白芷佐之防其凉散伤胃 : 葛根 30g,白茅根 30g,法半夏 15g,白芷 10g, 2 剂 。 服上方后 ,颧热 、 瘙痒 、 潮红明显好转 。见欲更方而不 悦 ,要求从原方考虑 。处理之后 ,觉得不妥 ,虽见好转 , 但舌淡 ,当从病人长远考虑 ,保护阳气 。 辽宁中医杂志 2009 年第 36 卷第 2 期 ·277· 391郑某 ,男 , 20 岁 。面部痘疮 ,前额密布 ,面颊也 多 ,大者如大豆 , 硬而痛 , 洗脸则有脓血挤出 , 病已 2 年 。舌淡痕显 ,脉沉细 。 处方 : 附片 (先煎 ) 35g,薏苡仁 30g,败酱草 20g,皂 刺 10g, 白鲜皮 30g, 乌蛇 20g, 川乌 30g (先煎 ) , 炮姜 20g,徐长卿 30g,黑豆 30g,甲珠 (冲服 ) 5g,生黄芪 30g, 5 剂 。药后好转 ,痘形减一半 , 形已不高突 , 精神好转 , 手仍冷 ,汗多肤现湿润 ,偶有新痘疮 ,舌脉同前 ,守方出 入: 附片 (先煎 ) 35g, 薏苡仁 30g, 川乌 (先煎 ) 30g, 乌 蛇 20g,败酱草 20g,白鲜皮 20g,皂刺 10g,冬瓜仁 30g, 徐长卿 20g,生黄芪 30g,黑豆 30g,枳壳 10g,生姜 30g, 白蔻 20g,白芷 20g, 5 剂 。药后痘疮好转又变少 , 高突 变低三分之一 ,色变淡 , 痘形已瘪扁 , 精神好转 。仍肢 冷有汗 ,肤湿润 ,精神食欲好转 ,稍加大温阳之量观之 : 附片 (先煎 ) 40g,薏苡仁 40g,败酱草 20g,川乌 (先 ) 30g, 生 黄 芪 30g, 白 鲜 皮 20g, 徐 长 卿 20g, 皂 刺 煎 10g,乌蛇 20g, 麻 黄 8g, 杏 仁 15g, 生 甘 草 10g, 黑 豆 40g, 5 剂 。 401周某 ,女 , 31 岁 。双侧乳房胀痛难忍月余 。心 烦 ,乳房冷而时热 ,神倦 ,目眶暗 ,舌尖有瘀斑 ,脉沉弱 。 此属肝寒 ,予以温肝散寒补肾之品治之 。 处方 :桂枝 30g,白芍 20g,生姜 30g,炙甘草 20g,大 枣 30g,吴茱萸 20g, 当归 30g, 北细辛 15g, 川乌 (先煎 ) 30g,黑豆 30g,沉香 (冲服 ) 4g,肉桂 (后下 ) 10g, 4 剂 。 药后乳痛 、 心烦消失 ,精神明显好转 ,唯经漏不止 。 更方以扶阳温补肾脾之法 。 处方 : 桂枝 30g, 生姜 30g, 白芍 25g, 当归 30g, 炙 甘草 20g, 大枣 30g, 北细辛 30g, 吴茱萸 30g, 山茱萸 30g,川乌 (先煎 ) 30g, 黑豆 30g, 白酒 10g, 肉桂 (后下 ) 10g, 4 剂 。药后乳疾解决 。乳房呈现寒热是因寒凝气 郁产生之热 ,此类常有之 。如胸冷 、 头冷 、 背心冷 ,日久 不冷反热 。 411李某 ,女 , 22 岁 。身酸痛 3 年 ,夏初至秋明显 , 眠浅 、 多梦 、 心烦 。 处方 : 桂枝 30g, 白芍 20g, 生姜 30g, 炙甘草 25g, 大枣 25g, 吴茱萸 20g, 北细辛 15g, 当归 30g, 山萸肉 30g,白酒 10g, 3 剂 。药后身痛缓解 ,仅四肢尚感酸痛 。 眠浅 、 多梦 、 心烦亦好转 。守方再进到左关细弱之象消 失 。本例从五行理解 ,夏天火盛子盗母气 ,秋天金旺乘 木 。因为烦躁 、 多梦眠浅当属肝 , 脉细弦亦属肝血虚 。 山芋肉系加强补肝之力 。 421李某 ,女 , 49 岁 。膝关节疼痛近半年 , 不受气 候影响 。上下楼梯受限 , 走平路较轻 。面部较黯 , 少 神 ,舌淡 、 脉沉细 。此为关节失润之例 。本着肝主筋 , 柔则养筋之理治之 : 处方 : 白芍 30g, 炙甘草 30g, 桂枝 30g, 当归 30g, 北细辛 15g,木蝴蝶 20g, 4 剂 。 方以芍药 、 甘草酸甘化阴 , 当归 、 桂枝一阴一阳入 肝 ,直指筋府之地 。桂甘化阳 ,使阳生阴长 。桂芍调营 卫之气 ,使阳气通畅 ,阴血不阻 。阳虚则寒 ,有湿 ,用桂 辛温通 。木蝴蝶润其燥 。药后效显 , 未料到 ! 守方出 入 ,加肉桂 、 巴戟振奋肾阳而待之 : 当归 20g,桂枝 30g, 白芍 30g, 炙 甘 草 30g, 木 蝴 蝶 20g, 肉 桂 3g, 巴 戟 肉 30g, 3 剂 。 2 个月后 ,因它病来诊 ,称药后痛失 。 处方 : 生黄芪 30g, 桂枝 30g, 白芍 20g, 生姜 30g, 炙甘草 25g,大枣 25g,饴糖 (或红糖 ) 30g, 白芷 10g, 杭 巴戟 30g, 5 剂 。服后 ,颧热 、 瘙痒消失且精神好 。后又 改为补肾填精温养命门 ,改善体质之法理之 。 351胡某 ,男 ,半岁 。两颧下 3cm × 2cm , 皮肤干燥 如糠屑 ,食少 、 腹泻 ,便色淡白 。面为阳经所主 ,干燥失 润当属肺脾失输失化 ,其原多在肾 (形体 、 神色正常 ) , 处方 : 炮姜 5g,炙甘草 5g,桂枝 5g,生姜 5g,西砂仁 5g, 附片 (先煎 ) 3g, 薏苡仁 8g, 3 剂 。方中炮姜 、 甘草 、 生 姜温脾 ,桂枝 、 砂仁补火生土健脾 ,且炮姜 、 甘草化阴润 肺复其输 ,附片 、 砂仁温肾 , 薏苡仁利湿健脾 。药后泄 止 ,食增 。左颧下肤燥明显好转 。 守方出入 : 炮姜 5g, 炙甘草 5g, 生麦芽 5g, 炒麦芽 5g,法半夏 5g, 生姜 5g, 木蝴蝶 7g, 4 剂 。药后面燥和 肤糙消失 ,唯舌尚淡 ,嘱禁寒凉药食 ! 361曾某 ,男 , 92 日 。面部 (两颧 ) 皮肤干燥 。皮 研所诊为过敏性皮炎 ,便溏 。余无异常 ,舌淡 。面为阳 明经所主 ,面失润而燥 , 当属土不生金 , 肺失润宣降不 利所致 。结合舌象 , 当从肺脾以湿治之 。选麻杏苡甘 汤加姜术佐之 ,加左金丸疏导 : 麻黄 5g,杏仁 7g,薏苡仁 10g,生甘草 3g,苍术 8g, 生姜 5g,吴萸 1g, 黄连 1g, 2 剂 。药后明显好转 , 守方 再进面干燥已解 ,食欲好转 ,舌淡好转 。 371张某 ,女 , 76 岁 。右颧及右额长疣 , 颧上如绿 豆大 ,额上如粟米 , 有六七个 。此类病灶虽在皮肤 , 但 多因寒 、 、 、 湿 痰 瘀血阻滞 , 致使肌肤外突形成疣 (赘生 物 ) 。舌稍淡 ,无痕 ,以寒湿郁滞试之 : 茯苓 30g, 麻黄 15g, 杏仁 15g, 薏苡 仁 45g, 白 芷 (后下 ) 10g, 甲珠 (冲 ) 5g, 徐长卿 30g, 威灵仙 25g, 北 细辛 15g, 4 剂 。药后 , 额上之疣已消失 , 颧上缩小一 半 ,原方出入 3 剂 ,后访已脱落 。 381张某 ,女 , 25 岁 。青春痘密布满脸 , 豆疮之间 有扁平疣 (如芝麻样 ) , 手指 、 背亦散布 , 有扁平疣已 3 年 。脉细小 ,舌淡 ,畏寒 。此阳虚寒湿凝聚 ,处方 : 附片 (先煎 ) 50g, 薏 苡仁 30g, 败 酱草 12g, 皂 刺 15g,松节 30g, 乳香 8g, 蜈蚣 (冲 ) 二条 , 全蝎 (冲服 ) 5g,白芷 15g,刺猬皮 15g,仙茅 20g,冬葵子 20g, 5 剂 。 药后痘疮基本消失 , 手 、 背扁平疣亦有消失 。皆 喜 ,戏曰满天星忽变而晴空万里 ! 守方加丹参饮活血 行气 ,乌蛇以通络解痉 ,加强解除肌肉之患 。 附片 (先煎 ) 40g,炮姜 20g, 薏苡仁 30g, 皂刺 15g, 刺猬皮 20g, 松节 30g, 白芷 15g, 肉苁蓉 30g, 白鲜皮 20g,乌蛇 20g,蜈蚣二条 (冲服 ) , 全蝎 (冲服 ) 5g, 丹参 30g,檀香 (后下 ) 8g,西砂仁 10g, 5 剂 。 此系借用薏苡附子败酱散治阳虚内痈之方 , 移用 于面部疮疡 ,本异病同治之理 。嘱严禁寒凉清热之品 。 三诊 : 痘疮又有反复 ,散在发生 。究其因食了冰欺 凌 。若系此因 ,可见其寒毒之重 , 其体之虚 , 且素有气 短不足以息之证 ,故加入升陷汤 。黄芪解气陷 ,又托毒 而出之 : 生黄芪 30g, 知母 6g, 升麻 6g, 柴胡 6g, 附片 (先 煎 ) 40g, 炮 姜 20g, 薏 苡 仁 30g, 刺 猬 皮 20g, 王 不 留 20g,蜈蚣 (冲服 ) 二条 , 全蝎 (冲服 ) 5g, 丹参 30g, 檀香 (后下 ) 10g,西砂仁 20g,乌蛇 20g,松节 30g,皂刺 15g, 4 剂 。 2 个月后因它疾来诊 , 述痘疮未发 , 且后悔过去 所服清热利湿解毒之剂 。
