金匮要略——桂枝加龙骨牡蛎汤，二加龙骨牡蛎汤

夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。

青龙试注：本方原治虚劳，是失精家，指的梦遗，或者早泄一类患者。主证可小腹拘急，阴头冷凉，经常眩晕，脱发，脉虚等。仲景判断不是一个原因，

桂枝加龙骨牡蛎汤

【组成】桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两

【用法】上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

【作用功效】调和阴阳，鎭潜摄纳。

【方解】桂枝汤主治表虚，有调和营卫之功，佐以龙牡，镇静安神，收敛心气。方中桂姜之辛热，芍药之酸寒，甘枣之甘温，龙牡之咸涩，均各有己用。夫姜能助桂温经通阳，芍药入营收阴，甘枣缓急调中，并可制以姜桂之辛热，藉龙牡之潜阳收涩，以制心神浮越。

【方论】徐氏《轨范》云：经曰脉极虚芤迟，乃为虚寒之症，故用桂枝及建中等汤。若嗽血而脉数者，乃阴虚之症，于此相反，误用必毙。余谓：此方《外台》名龙骨汤，治梦失精，诸脉浮动，心悸，少怠，阴处寒，目眶疼痛，发脱。然则脉浮动者亦宣之，不独虚芤迟也。大法虚而有风者皆宜用，徐氏非也。深师名桂心汤，治同。

《小品》亦名龙骨汤。曰：虚羸浮热汗出者，除桂加白薇三枚，附子三枚、炮，故曰二加龙骨汤。(《经方例释》)。

【临床应用与医案】

1.遗精胡希恕医案：蒲某，男，33岁，某厂会诊病例，1966年3月25日初诊。遗精已数年，常以补肾治疗无效，近年来加重，每周1~3次。常有汗出恶风，腰酸痛，舌苔白，舌尖红，脉浮而虚。与二加龙骨牡蛎汤：桂枝10g，赤芍10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g，川附子6g，白薇12g。结果：4月8日复诊，上药服6剂，遗精未作。[冯世纶，等.经方传真(修订版).北京：中国中医药出版社，2008：27]。

2.失眠林某，女，65岁，2003年10月11日就诊。近2个月来，患者入睡困难或睡而易醒，醒后不寐，有时彻夜难眠，伴有神昏，心神不宁，舌淡，脉弦细。治以调和营卫，和阴益阳，镇心安神。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。处方：桂枝10g，甘草5g，芍药15g，生姜3片，龙骨30g，牡蛎30g，大枣20g，合欢花20g。日1剂，水煎服。5剂后复诊，睡眠明显改善。效不更方，又服5剂，睡眠正常，精力旺盛。半年后随访，睡眠正常，生活愉快。[刘新瑞，王立彬.桂枝加龙骨牡蛎汤治验.吉林中医药，2006，26(7)：42]。

3.盗汗姜某，女，56岁，教师，2002年8月10日就诊。患者下半身盗汗3年，疲乏无力，精神不振。曾服用钙剂，无效。查舌淡红，苔薄黄，脉弦数。治以调和营卫，收敛汗液。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。处方：桂枝10g，甘草5g，芍药15g，生姜3片，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，大枣30g，山茱萸10g，生地15g。日1次，水煎服。5剂后复诊，盗汗止，精神振奋。[刘新瑞，王立彬.桂枝加龙骨牡蛎汤治验.吉林中医药，2006，26(7)：42]。

4.自汗岳美中医案：李某某，46岁，男性。患项部自汗，竟日淋漓不止，频频作拭，颇感苦恼，要求治疗。诊其脉浮缓无力，汗自出。分析病情，项部是太阳经所过，长期汗出，系经气向上冲逆，持久不愈，必致虚弱。因投以张仲景之桂枝龙骨牡蛎汤，和阳降逆，协调营卫，收敛浮越之气。先服4剂，自汗止；再服4剂，以巩固疗效。[陈明.金匮名医验案精选.北京：学苑出版社，2000：137]。

5.小儿夜惊症某男，7岁，1996-12-04日初诊。代诉，患儿夜夜喊叫已一个半月。大多在夜晚12点至凌晨2点左右高声喊叫三四声，表情似发急状，其母拍打其身数下，即呼呼入睡，约停2个小时左右，复喊叫3~4声。一夜多则发作2~3次，少则1次，翌晨问之，全然不知。脑电图检查：轻度异常。给服鲁米那后，前额疼痛，双手握拳，两腿路曲，全身颤动，约持续2~3秒，便自行缓解。家长惧之，故转中医治疗。刻下：症状如上所述，反应略显迟钝，舌质淡红，苔薄白，脉数。病起于受外界刺激后，复受家长训斥所致。依据证因，辨为肝胆不宁，阴阳失和，治宜疏肝清胆，调和阴阳。处方：桂枝10g，生龙、牡各24g，甘草10g，大枣5枚，白芍20g，生姜适量，柴胡10g，大黄9g，党参10g，黄芩9g，清半夏10g。服3剂后，半夜睡中未再喊叫，只是说两句梦话，面部略有着急表情。翌晨能诉说梦中情景，舌质淡红，苔薄白，脉数，效不更方，续服3剂。三诊：睡眠安宁，已不说梦话，反应灵敏。脑电图检查：未发现异常。遂停药观察3个月，康复如初。[康进忠.关思友运用桂枝加龙骨牡蛎汤的经验.时珍国医国药，2006，17(7)：1356-1357]。

6：二加龙骨牡蛎汤案

1老妇黑汗案

邝某，女，83岁。初诊日期：2016年5月31日。

患者反复多汗2年余，近年常流虚汗，曾有红色、黄色汗。近日却流的是黑色汗，而局限于腰胯以下，故内裤染至灰黑色。下半身汗色灰黑色，上半身汗色黄色、粉红色不一，每日更换衣物3~4件；体稍胖，面似虚胖；恶风，下肢恶寒；疲倦，乏力，精神欠佳，口干，不欲饮；二便调，纳一般；舌淡暗、尖稍红、苔薄白，脉浮弱。

诊断：汗症；辨证：虚阳外越，营卫失调；治法：育阴潜阳敛汗；方用二加龙骨汤加味。

处方：桂枝15g，白芍30g，大枣15g，炙甘草10g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，熟附子20g，白薇30g，山茱萸30g，生姜15g。

二诊（6月3日）：腹泻、稀烂便，疲倦稍改善，汗出如常。予上方白芍减至15g。

三诊（6月14日）：全身汗出减少，仍有黑汗，少许头晕、头痛，仍怕风，二便调，眠可。守上方。

四诊（7月8日）：诉6月15日因高热腹痛入院，诊断为急性化脓性阻塞性胆管炎，经治疗后高热腹痛消退，现汗出反复，全身乏力，怕冷；口苦，纳差，无呕吐，轻微腹胀；舌红、苔白。予二加龙骨汤加黄芪，处方如下：桂枝30g，白芍15g，大枣15g，炙甘草10g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，熟附子20g，白薇30g，黄芪90g，生姜15g。

五诊（7月15日）：汗出减，仍有黑汗，动则汗出，无盗汗，口干；舌淡暗、苔薄。上方桂枝增至60g，黄芪增至120g。

后在二加龙骨汤加黄芪稍加减下调理数月而愈，黑汗消失，汗出减少，疲倦乏力改善。（黄仕沛医案）

2、气喘胸闷案

谭某，男，48岁。初诊日期：2017年8月18日。

患者为建筑工人，常需在室外高温环境下工作。近2个月气喘胸闷不适，天热则气喘、胸闷、恶心、头部热感、烦躁，进入空调房则不发，他医予柴胡加龙牡汤、栀子豉汤、白虎加人参汤均无效，外院诊断为抑郁症，予西药服无效。有“大三阳”史20余年。现口干，夜眠时汗出、少许怕冷，眠可，少许口苦；大便次数多、量少，白天小便多；舌淡红、苔薄白，脉沉细。

诊断：喘证；辨证：虚阳浮越，虚火上炎；治法：潜虚阳，清浮热；予二加龙骨汤加减。

处方：桂枝30g，白芍15g，大枣15g，炙甘草10g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，熟附子25g，白薇30g，生姜15g。

二诊（8月25日）：头痛，烦闷，汗出减轻。大便调，脉沉细，双手皮肤少汗出，肤温偏低。守方继续治疗。

予二加龙骨汤治疗两个月后诸症悉除。

按：此案患者胸闷、烦躁，正如胸满烦惊的柴胡加龙骨牡蛎汤证；胸闷、气喘、烦躁、头部热感，亦似栀子豉汤证，然而均用之无效。黄师认为，此案关键在于脉象，证像阳证而脉是阴证。此案脉沉而细。

患者为建筑工人，身型壮实，加上烦躁、头部热感、口苦等症状，易误导为实证。细察观之，除沉细脉之外，患者有盗汗、怕冷、尿多的虚象表现，正符合虚羸浮热汗出者，方证相对，效如桴鼓。有时患者未必能清楚说出对应的中医症状，此胸闷不适，亦可为悸，桂枝必不可少，故黄师用桂枝30g。（黄仕沛医案）

3、眩晕大汗心悸肢冷案

何某，男，50岁。初诊日期：2016年8月1日。

患者两个多月来晨起眩晕，以往有一侧耳失聪，有糖尿病史。当地医生诊断是耳源性眩晕，但用药效果不显。每晨起必发作，起则头眩，需慢慢坐起，发则天旋地转，伴大汗出，泛泛欲吐，心慌心悸，心率110次/min，手足冷，口渴欲饮。发作时，恐怖异常，约半小时后缓解。

诊断：眩晕；辨证：饮证；治法：利水除饮定悸。方以《金匮》泽泻汤加桂枝，泽泻用120g。

二诊（8月10日）：晨起仍发作，大汗出，手足冷，心悸。遂改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸。处方：龙骨（先煎）60g，牡蛎（先煎）60g，桂枝45g，白芍20g，熟附子（先煎)25g，白薇30g，泽泻120g，炙甘草20g，大枣20g，吴茱萸10g，生姜20g。

三诊（8月15日）：眩晕已减大半，情况稳定，无欲吐，仍汗出。上方加山茱萸30g。

四诊（8月19日）：晨起略有眩晕，但较以前好转。汗出已减，效不更方。

复诊（9月10日）：诸症悉除。（黄仕沛医案）

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