【经典与临床】半夏泻心汤临床应用广泛，跟师李秋贵学习如何应用
半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本方证为少阳病误下，脾胃不和，升降失序，寒热互结所致之心下痞证。《金匮要略》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”当有呃逆或呕吐、肠鸣下利，亦系脾胃升降失序所致。《类证治裁●痞满》：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泻；杂病之痞，从内之外，故以辛散……痞虽虚邪，然表气人里，热郁于心胸之分，必用苦寒之泻，辛甘为散。”故治疗上应用半夏泻心汤，辛开苦降，寒温平调。辛开苦降，寒热平调法由汉代张仲景所创，半夏泻心汤为其代表方。方中半夏、干姜之辛温，温中升清，辛开散结除痞；黄连、黄芩之苦寒，泄热降浊消痞；半夏、干姜与黄芩、黄连相伍，辛温与苦寒并用，辛开苦降，寒热平调：人参、大枣、甘草之甘温，以补中之虚。如成无己《注解伤寒论》曰：“辛入肺而散气，半夏、干姜之辛，以散结气；苦人心而泄热，黄芩、黄连之苦，以泄痞热；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘，以缓之。”诸药相协，使脾胃升降有序，功能复常。脾喜燥而恶湿、喜温而恶寒；胃喜润而恶燥、喜清而恶热，脾胃寒热错杂、升降失常是证情的本质，寒温并用能顺应脾胃的生理特点，调和中州，恢复中焦斡旋机能，故半夏泻心汤是治脾胃升降失序之代表方剂。总之，全方辛开苦降，寒温平调，佐以甘温益气，故能解寒热之邪，健脾气以复运，令脾胃升降功能复常，则心下痞得消，诸症而解。李秋贵主任临证应用半夏泻心汤化裁治疗不同病证，均获满意疗效。现将临证验案报道如下。主诉：心下痞满反复发作2年，加重1月。患者2年来心下痞满反复发作，1月前进食油腻后症状加重，心下痞满，饭后尤甚，呃逆频作，进食喜热畏冷，口苦泛酸，口干欲饮，大便偏干，2日1行，小便如常，舌微红苔薄黄，脉细弦。曾于外院消化内科诊断为“功能性消化不良”，间断使用消化酶、吗丁啉片等口服治疗，症状稍有缓解，旋即复起。四诊合参，证属寒热互结，脾胃不和。治以寒温平调，和中消痞。方拟半夏泻心汤合枳术丸化裁。处方：姜半夏10g、干姜10g、黄芩15g、黄连6g、党参8g、炒枳实15g、生白术30g、瓦楞子15g、红枣10g、甘草3g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。2012年3月16日二诊，上方服用14剂后，心下痞满及呃逆症状明显好转，大便较前通畅，每天1行，但仍有泛酸。故将原方去瓦楞子，改海螵蛸30g，继进14剂。按：《丹溪心法》云：“饮食痰积，不能施化为痞者；有湿热太甚为痞者。”本案患者为老年女性，素有脾胃虚弱，复因饮食不节，而致脾胃运化功能失常，气机升降不利、中焦运化失司。且病程较长，虚实兼见，寒热互结，故见心下痞满，呃逆频作，进食喜热畏冷，口苦泛酸，口干欲饮，舌微红苔薄黄，脉细弦等一系列症状。证属寒热互结，脾胃不和之证。方拟半夏泻心汤合枳术丸化裁。方中姜半夏、干姜辛开散结；黄连、黄芩苦寒清热；党参、生白术、红枣、甘草益气健脾；枳实、生白术合枳术丸之意健脾理气，消痞通便：瓦楞子制酸和胃；二诊时患者诸症明显改善，唯有泛酸烧心，故去瓦楞子加海螵蛸以增强制酸之效。本案辨证准确，方药切证，故患者连续服药一月，诸症消失，病告痊愈。赵鸣芳认为功能性消化不良是由于胃肠机能的减退或紊乱导致，半夏泻心汤有类似于胃肠动力药的效用，且较之更具优势，对蠕动不足及蠕动亢进具有双重调节作用。半夏泻心汤主症虽为心下痞、呕逆、大便不成形，但大便偏干者亦可用本方，此时需合《金匮要略》枳术丸加味治之，此时以生白术入方，与枳实用量之比常为3：1，具有健脾行气，通滞除满之效，两方合用，亦可获佳效。主诉：间断性呃逆半年余，加重1周。患者近半年来呃逆间断性发作，饭后尤甚，心下痞满，时或疼痛，进食喜温，但食少量凉食亦无不适，伴胸闷气短，心悸时作，善太息，大便偏稀，每天2～3行。舌淡红，苔薄黄，脉弦细，偶见结代。四诊合参，证属脾寒胃热，胃气上逆。治以寒热平调，和胃降逆。方拟半夏泻心汤合枳术汤化裁。处方：姜半夏10g、黄连10g、黄芩10g、干姜10g、太子参10g、炒白术30g、枳实10g、白芍15g、鸡内金10g、焦三仙30g、苦参15g、生甘草3g。7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。2012年11月12日二诊，服上方7剂后，呃逆及心下痞满症状较前减轻，心悸亦有所缓解，时有口干欲饮，大便尚可，每天1～2行，舌微红，苔薄黄，少津，脉细小弦。上方去苦参，加玉竹15g，继进14剂。2012年12月28日三诊，患者告知继进上方14剂后，呃逆症状基本消失，但随情绪波动症状加重，时有胸闷气短，舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。证属肝胃不和，胃气上逆。治以和胃降逆，疏肝行气。处方：姜半夏10g、黄连10g、干姜10g、柴胡10g、白芍15g、枳实10g、生甘草3g、香附10g、郁金10g、丹皮10g、甘松15g、鸡内金10g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。一年后患者求治他病时告知服上药后呃逆症状消失，病告痊愈。按：脾主升，喜温而恶寒；胃主降，喜清而恶热；脾胃共居人体中焦，具有斡旋中焦、调和气机升降之生理特性。若脾虚寒，脾气不升，则肠鸣下利；胃热，胃气上逆，则呃逆或呕吐。总属脾胃寒热错杂，升降失序所致。故本案患者可见呃逆，心下痞满，虽进食喜温，但进凉食亦无不适，大便偏稀，舌淡红，苔薄黄，脉弦细等症。且该患者亦有情志不遂，故见胸闷气短，善太息之表现。证属脾寒胃热，胃气上逆；方拟半夏泻心汤合枳术汤化裁。方中姜半夏降逆止呃，与干姜合用辛开消痞；黄连、黄芩清胃热，苦泻除满；太子参、枳实、白术、生甘草健脾益气；白芍柔肝缓急；鸡内金、焦三仙消食健脾；苦参抗心律失常，全方共奏寒热平调。和胃降逆之效。二诊时呃逆及痞满症状减轻，而见热盛阴伤之象，故去苦参，加甘寒之玉竹以滋阴生津；三诊时患者症状已基本消失，但随情绪波动，肝气犯胃，胃气不降，则呃逆复发。证属肝胃不和。胃气上逆。故以半夏、黄连、干姜寒温并施，降逆止呃；四逆散调和肝脾：香附、郁金、丹皮、甘松疏肝降气。诸药合用，共奏和胃降逆，疏肝行气之效。本案以半夏泻心汤为主方，坚持寒温并用，兼以疏肝行气，健脾除满，故服药2月后病证告愈。刘同坤曾以半夏泻心汤合芍药甘草汤治疗青壮年顽固性呃逆35例，其中治愈29例，好转6例，无效0例。《灵枢●官能》曰：“寒与热争，能合而调之。”半夏泻心汤是寒温并用的代表方，临证不必恪守其本方，只要抓住寒热错杂的基本病机，选用方中主要代表寒性、热性的药物，并根据寒热轻重调整寒热药物剂量，亦可收效。主诉：心下痞满疼痛2年，加重1月。患者2年前因心下痞满疼痛于外院就医，行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”，幽门螺杆菌检测(+)。间断服用雷贝拉唑钠肠溶片，荆花胃康胶丸等治疗，效果不佳。1月前饮食不节后症状加重。刻下：心下痞满，饭后尤著，时或胃脘部疼痛，伴饱胀感，气短乏力，饮食量少，且进食稍有不慎则大便稀溏。心下按之疼痛，舌微红，苔薄黄微腻，脉沉弦。四诊合参，证属寒热错杂，脾气亏虚。治以平调寒热，健脾益气。方拟半夏泻心汤合四君子汤化裁。处方：法半夏10g、黄连10g、黄芩10g、干姜10g、党参15g、茯苓10g、炒白术15g、生甘草10g、蒲公英15g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。2012年7月31日二诊。服上方7剂后，痞满及胃痛症状明显缓解。大便较前成形，但3日前因饮食不节导致腹部胀满，矢气不多，纳呆食少，呃逆嗳气，大便偏干。舌淡红，苔薄白黄，脉细小数。上方加香附10g、焦槟榔10g、大腹皮20g、莱菔子10g、焦三仙30g，继进7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。2012年8月8日三诊，临床症状基本消失，守上方继进14剂以巩固疗效。按：慢性胃炎属中医“胃脘痛”“痞满”之范畴，是消化系统的常见病与多发病，其病程较长且容易复发，病因多由情志抑郁、饮食不节、外邪侵袭或素体虚弱，脾胃运化失司所致；现代医学证实幽门螺旋杆菌感染是导致本病的主要因素。中医认为幽门螺旋杆菌属中医“邪气”范畴，而素体脾胃虚弱则是感染及发病的前提条件。其发病之初以实证、热证为多见，常可表现为肝胃郁热及睥胃湿热的症状，随病情发展，病邪深入，正气损伤，脾气不运，则可发展为虚实相兼，寒热错杂之病理表现。由此可见，亦与半夏泻心汤之病理机制相合。本案患者结合症状舌脉，证属寒热错杂，脾气亏虚，方拟半夏泻心汤合四君子汤化裁。方中法半夏、干姜消痞散结，降逆止呃；黄连、黄芩清上苦泻；党参、茯苓、白术、生甘草健脾益气以扶其正；蒲公英苦寒清热，具有抗幽门螺旋杆菌之效。诸药合用，共奏平调寒热、益气健脾之效。二诊时因饮食不节导致腹胀，纳呆便干，呃逆嗳气等症，以香附、焦槟榔、大腹皮、莱菔子行气除满；焦三仙消食化滞。三诊时症状基本消失，病告痊愈。《伤寒论●辨太阳病脉证并治》中提出痞的概念：“但满而不痛者，此为痞。”虽然痞证本意指胃脘部胀满不痛之证。但半夏泻心汤所治之痞，亦可兼见胃痛。原文强调“但满而不痛”，意在与大结胸证之“心下满而硬痛”作鉴别，临证运用半夏泻心汤治疗痞满、嘈杂合并有胃脘疼痛，凡辨证属寒热错杂者，均可使用本方加减以治之。主诉：大便次数增多4个月。患者平素嗜酒，患者4月前饮凉啤酒后出现大便次数增多，日十余行，伴腹部绞痛，曾于外院求医，诊断为“急性肠炎”，给予“利复星”输液治疗。药后腹痛消失，但大便次数仍每天4～5行，曾口服肠胃康等中成药，症状未见明显改善。刻下：大便每天4～5行，进食后则欲排便，大便稀溏，伴里急后重感，腹部胀满，心下痞满，呃逆嗳气，纳呆食少，无恶心呕吐及泛酸等不适。舌淡红，苔薄白黄微腻，脉细弦。证属寒热错杂，升降失司。治以平调寒热，燮理升降。方拟半夏泻心汤化裁。处方：法半夏10g、黄连10g、黄芩10g、干姜10g、党参10g、枳壳10g、炒白术30g、莱菔子10g、香附10g、焦三仙30g、炙甘草6g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。2014年1月21日二诊，患者大便次数减少，每天1～2行，其余诸症均有缓解，守上方继进14剂巩固疗效：半年后患者家属来院就诊时告知其服药后诸症悉除，现已痊愈。按：《素问●阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀，此阴阳反作，病之逆从也。”脾胃共居中焦，是人体气机升降的枢纽，脾升胃降，顺应脏腑自然规律，则饮食水谷产生之精微物质得以上升，荣养周身：而糟粕得以下沉，顺利排出体外。若脾胃升降失职，脾气不能上升，则发腹泻、下利等症；胃气不能下降，则发呕吐、嗳气、呃逆等症，其病机总属阴阳失衡，气机升降失调所致。《灵枢●口问第二十八》亦有云：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”可见，脾胃气虚亦是导致肠鸣腹泻的主要因素。本案患者平素嗜酒，日久则蕴湿生热，贪凉饮冷导致脾胃受损，终至寒热错杂，虚实并见，升降失职之证，而见大便稀溏，次数增多，里急后重，心下痞满，呃逆嗳气，舌淡红，苔薄白黄微腻，脉细弦等症。证属寒热错杂，升降失司之证：方拟半夏泻心汤化裁。方中党参、干姜合用，温脾止泻；黄连、黄芩苦寒燥湿而止泻；党参、白术、甘草益气健脾，扶正以助运；枳壳、白术合用益气健脾，消痞除满；焦三仙消积化滞：莱菔子降气除满，香附行气升达，二药配伍一升一降，协同调理脾胃升降机能，使脾升胃降有序；全方共奏辛开苦降，寒温并用，回复脾胃燮理升降之职。故二诊时症状明显改善，服药3周后诸症悉除，病告痊愈。曾英以半夏泻心汤加减治疗慢性腹泻35例，其中治愈23例，显效8例，无效4例，总有效率88.6%。半夏泻心汤证临床表现特点主要有两个方面，一是脾胃升降失司，胃气不降而见呃逆或呕吐，脾气不升则见大便溏稀或下利：二是脾寒胃热互结，既有口干口苦心下灼热，舌苔大多为薄黄或黄等胃热之征，又有进食喜温畏冷等脾寒之象。总之，心下痞、呕逆、大便不成形是本方证的主要特征，脾胃升降失序，寒热互结于心下为基本病机。临证根据患者病情调整苦寒与辛温之用药比例，用于治疗胃热气逆呕吐、脾寒气陷腹泻，以及功能性消化不良、呃逆、慢性胃炎、慢性肠炎等病证属寒热错杂者，均可获满意疗效。感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