临证一得——呃逆案

呃

逆

案

梁某，男，53岁，潮州人。患者诉半个月前受凉后出现打嗝，呃逆。曾经有过类似发作病史，最长连续打嗝时间超过三个月。刻诊见呃逆频发，约30秒发作一次，连呃不止，口不渴，舌淡，苔润稍白，左寸关柔而沉，尺脉沉，右寸关举按有力，稍有流利。病人甚为苦恼，急来求诊。

辨证:肺脾不足，中焦虚寒

治法：温中散寒，降逆止呃

主方：丁藿小青龙加减：

桂枝10、麻黄10、干姜10、细辛10、炙甘草10、五味子10、半夏10、藿香10、丁香10、白芍20、党参20、砂仁10、白术10、七剂。

患者服药三剂后，其妻过来诉，患者明显好转，打嗝频率明显缓解，嘱继续服用，五剂服完来诉打嗝消失，并跟踪至今未有复发。

殷师曰：逆气上冲，总为饮停心下之常见证候之一。心下者，胸膈与上脘之位，阴阳交汇之处也。太阳经秉天之阳气，承身之君火、相火之助，于此处温养脏腑，行阴阳交通之职。若心下素有寒饮，或外寒内入，郁于太阳，或失治伤阳，或冷饮助阴，则太阳被遏，水饮内聚，停于心下。于是阳不入阴而外窜，气不顺达而逆行，呕逆、哕呃等上逆之证，因之而起矣。太阳者，寒水之经，故太阳经乖异，寒饮之证频起，哕逆之病屡作也。

曾按：“哕”在宋之前医籍中，皆谓之呃逆，即今之“膈肌痉挛”，自宋之后，谓指“干呕”。该案发病连续半个月，舌淡，苔润白，左脉无力，是为寒象，右寸偏滑，是为痰饮，故用小青龙温肺脾之饮，振肺脾之阳，使阴霾自散，丁藿降胃之浊，用四君补肺脾之虚，理肺脾之湿，盖固其本，兼治其标，方证相应，切中病机，效如桴鼓。

《伤寒论》380条辩哕证“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，其复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。”本条论及哕者，其病机实为肝胃两寒也，方药当用吴茱萸汤。

又381条“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”，本条又论及“哕”，症见腹满，并须观察其大小便，以方药论之，病机为寒者，阳虚水泛，可用真武汤；病机为热者，水热互结，可用猪苓汤；寒热不显者，兼小便不利可用五苓散。若大便不利者可用承气汤类方。即呃逆之证方药选用须视其病机可选用吴茱萸汤、真武汤、猪苓汤、五苓散、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤，承气类方，医者临证须辨识明晰也。