将各种原因所致痛证从虚、实两大方面进行分析归纳，以脏腑、经络立论，对中医痛证的发生机理进行阐发，指出由于外感之邪阻滞经脉、气滞血瘀经脉、痰浊阻滞经脉、经脉自身挛急等因素引发经络之气的不通；外邪、气滞、痰浊、瘀血、燥屎、虫结等阻于腑道，导致的脏腑之气阻滞不通，均为引起实性痛证发生的机制；气血不足、阴精亏虚、阳气虚损等因素引发的经脉、脏腑之气失荣为引起虚性痛证发生的机理。指出不通则痛与不荣则痛两者互为因果，可相互转化，在辨证治疗过程中把握两者之间的关系尤为重要。
【关键词】 痛证/中医病机；气；血；不通则痛
“不荣则痛，不通则痛”是痛证的虚实两大病机，历代医家对这两方面病机理论进行了大量阐发，或从气机升降角度，或从气血失和角度，或从脏腑功能角度，或从脉络自身角度［1］，或从神气失和角度［23］。笔者认为虽然引发痛证病因多种多样，个人体质千差万别，无论何种立论角度，其病机最终均可归为脏腑之气、经脉之气的不通与不荣致痛，现详述如下。
1 因经脉、脏腑之气不通，不通则痛
经脉、脏腑之气不通致痛，为痛证实证病机理论，可在《内经》中找到依据。如《素问·举痛论》中云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”又云：“热气留于小肠，腹中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”热结伤津，不通而致痛。指出邪客于经脉、脏腑之中，使经脉、腑气之气不通，气血运行受阻，故卒然而痛［４］，即“不通则痛”的病机。我们知道引发实性痛证的病因可以是七情太过、饮食失调、外感六淫、跌仆外伤，或外邪致机体产生的痰、瘀等病理产物，这些病因直接或间接影响人体经脉、脏腑之气的正常运行，使经脉、脏腑之气不通，不通则痛。《古今医鉴·胁痛》中有论述：“若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调，跌仆伤形，或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛。”以下就从经脉之气不通、脏腑之气不通这两方面展开论述。
1.1 经脉之气不通则痛 中医学认为，人身经脉流行，气血环转，上下内外，无有已时。若由于外感之邪、寒凝、气滞、痰阻、血瘀而致经脉闭阻，经脉之气不通，阴阳之气相搏，气血逆乱，攻冲经脉而出现疼痛。
1.1.1 外感之邪阻滞经脉 外感六淫之邪可单独侵袭人体致病，也和合而袭人，但最终都会导致经脉闭阻，经脉之气不通，气血逆乱，攻冲经脉而痛。如风邪侵袭人体表常留于皮毛、肌肉、腠理之间，使经脉之气不通利，而见头痛、项强、肌肉酸痛，《诸病源候论》曰：“风在于皮肤，淫淫跃跃，若划若刺，一身尽痛。”寒邪致痛，寒凝肌表，经脉不利，则肢体筋肉疼痛，《素问·举痛论》中云：“寒气客于经脉之中，与炅气相搏则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚而不可按也。”若风寒湿邪合而侵袭人体，留于经脉、关节，常引起肌肉、四肢关节的疼痛。
1.1.2 气滞血瘀经脉 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊之七情太过，会导致机体气机升降失常，经脉之气运行受阻，不通则痛。如过悲伤肺，肺主肃降，进而影响整个机体的气机升降，气机变降为滞，出现胸满胀痛，周身窜痛。暴怒伤肝，因肝主疏泄，调畅气机，出现肝失疏泄，气机不畅出现气郁、气滞［５］。气滞又可使血流滞涩，形成脉道不通，所以气滞与血瘀不能截然分开，常常会相继出现，气滞血瘀，不通则痛，在局部出现疼痛，脉象弦涩等症，《张氏医通》曰：“怒则目疼，肝火过旺也。”跌仆损伤直接伤及筋骨脉道，使血溢脉外或瘀阻脉中，不通而痛，《临证指南医案》指出：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。”
1.1.3 痰浊阻滞经脉 忧思过度伤脾，脾主运化水湿，脾伤引起水液代谢障碍，湿聚生痰，痰阻经脉，不通则痛。饮食伤脾，饮食不节过食肥甘、辛辣炙，或饥饱失常，损伤脾胃，使脾胃气机升降失常，致寒湿内生，或化生湿热，或形成痰浊，阻滞经脉之气，引起气血运行障碍，产生各种疼痛；饮食不洁，还可致湿、热、毒蕴积，阻于经脉，经脉之气不通，不通而痛。
1.1.4 经脉自身挛急 人体经脉，分布均匀，舒展自如，以维持气血的正常运行。若外邪侵犯经脉，就会造成经脉挛缩拘急，牵引作痛。如寒气侵袭血脉，血气滞涩，经脉不通致痛；同时血气滞涩，影响经脉自身的供血，引起或加剧脉络拘急牵引致痛，《举痛论》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”又云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。
1.2 脏腑之气不通则痛 《五脏别论》云：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑，以通为用，“实而不满”。如果外邪、气滞、痰浊、瘀血、燥屎、虫结等阻于腑道，导致脏腑之气升降失常，阻滞不通而发生疼痛。如外感寒邪，直中脏腑，腑气不通则脘腹痛甚。饮食不洁、不节，损伤脾胃，化生湿热、痰浊、虫邪等阻滞气机，使其升降失常，脏腑之气不通，而见各种腹痛，如《症因脉治》就指出：“湿主生生之令，饮食不谨，湿热内生,则虫积而痛矣。”若肝气犯于胃，使其受纳通降失司，中焦气滞，出现胃痛腹胀；阳明积热、燥屎，阻碍腑气通畅，大肠传导失职，则出现便秘、腹痛等不通则痛之症。
2 因气血、阴、阳虚损，脏腑、经脉之气不荣则痛
“不荣则痛”理论是由明代医家张介宾明确提出的［７］。荣，含有温煦、濡润、荣养、舒畅之意。不荣则痛是指因各种内外因素导致的气、血、阴、阳虚损，使脏腑、经脉失于温煦、濡润、荣养、舒畅而发生的疼痛。
2.1 气血不足，失荣则痛 劳倦过度、大病，久病、饮食不调损伤元气，使元气亏虚，无力运行精气输送营养，使经脉、脏腑失于荣养则出现各种痛证。虚于上，脑府失于荣养，出现的头晕头痛；虚于下，则脏腑升提无力，而见腹部、肛门坠痛，腰腿酸软冷痛。各种原因引起的血虚，血不上荣，清窍失养，则见头晕头痛。不能荣养滋润四肢百骸，则引起相应部位的疼痛，如《质疑录》云：“肝血不足，则为筋挛……为目眩，为头痛，为胁肋痛，为少腹痛，为疝痛诸证，凡此皆肝血不荣也。”气为血之帅，血为气之母，二者关系密切不可分割，气病及血，血病必涉及气，气血亏虚不能濡养筋脉，则脉络拘急而发生痛证，正如《张聿青医案》所说：“人之一身，必赖气血营养，惟营血不足，斯络隧空虚，而诸痛俱作。”由于饮食失调，损伤脾胃，使气血化源不足或大病久病、年老体弱、或劳倦过度，气血暗耗或外感风寒，发汗过多，耗伤气血，气血不足不能温煦、濡润、荣养经脉、脏腑、肢体而发生不荣则痛［8］。如《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少则喜转筋，踵下痛。”
2.2 阴精亏虚，不荣则痛 由外感六淫之燥邪侵袭、七情太过郁而化火、热病后虚火内生、大汗、吐、泻、多尿，或高热灼津等原因，损耗阴精，导致阴液不足，不能濡润经脉、脏腑，而发生不荣而痛者，如胃阴不足，脏腑失于濡润而见胃痛。《金匮翼》中指出：“肝虚者，肝阴虚也……阴虚血燥，则经脉失养而痛。”由于素体虚弱、房劳多产导致肝肾之阴不足，骨髓不充，经脉失于荣养，出现腰膝酸软、足跟痛等。
2.3 阳虚失荣则痛 由禀赋不足，素体阳虚，年老体衰，久病体虚，暴病伤阳，或汗泄伤阳，外邪直中，饮食所伤，使经脉、脏腑失于温煦、荣养，不荣而痛。心阳不足，心脉失于温养则心胸痹痛；肾阳不足，肾府失于温煦则出现腰膝酸软冷痛等症［8］，如《医宗金鉴》云:“筋骨间作痛者，肝肾之气伤也。”由于人体气、血、阴、阳常相互影响，相互转化，血虚日久可致阴虚，气虚日久渐成阳虚；气虚不能生血，阳虚阴液难以化生，故气、血、阴、阳虚损所致痛证常相兼互见，不能截然分开。清代医家陈修园、尤在泾等还设立“不营则痛”“不充则痛”“失养则痛”之说,用来解释由血虚、气虚、肝虚、肾虚等原因而导致的痛证。虽立论角度不同，但不营、不充、失养都可理解为人体脏腑、经络失于荣养的状态，即不荣则痛，仍归属不荣则痛病机理论范畴。
不通则痛、不荣则痛概括了痛证虚实两方面的病机。明代张介宾指出：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”滞者，不通之轻也，滞与不通只是程度上的不同，也就是说气血虚日久会发展成不通，而形成“不通则痛”。可见“不荣”与“不通”不能全然分开，二者相互依存、互为因果，在痛证的发病过程中，共同发挥作用，在痛证的辨证中把握好这一点至关重要！
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