患者，亚裔男性，50岁，右利手，因近来多次跌倒由家人带来就诊。
患者，亚裔男性，50岁，右利手，因近来多次跌倒由家人带来就诊。患者既往健康，6个月前出现严重皮疹，当地医生诊为“变态反应病”并应用抗瘙痒药，治疗无效，未再进一步诊治。在此期间，家人发现患者左肢异常，出现行为笨拙、摔倒和自伤。摔倒缘于患者明显的辨距障碍(患者总是用左侧肢体撞墙壁或门口)。4个月前遭受车祸，当时患者未看到从其左侧过来的车。患者有些困惑于近来大量的损伤和左侧肢体的笨拙，但他本人认为自己还是好的，而家人有些过度紧张。过去的6个月中，跌倒变得愈加频繁，于是来诊。
在过去的6个月中，家人还发现患者其他行为异常。以往患者很整洁，而现在自行穿衣困难，并常常忘记刮胡子和沐浴。此外，患者常常心不在焉，忘记熟人的名字及放错钥匙。当被问有何不适时，患者只回答“全身痒”。直接向患者询问进一步病史信息时，能真实回答，但很缓慢。患者承认左肢无力、轻度记忆力减退和经常跌倒；然而，对此并不特别担心。患者最关注的是一直存在的痒感。
患者无头痛、麻木、兴奋、体重减轻、构音障碍、吞咽困难、复视、眩晕、关节痛、血尿、呼吸困难、胸痛、光过敏、发烧、寒冷和盗汗。也否认任何家族相关性疾病。
既往史：无重要疾病史。
家族史：不详。
个人史：与妻子及两个女儿一起生活，女儿分别6岁、2周。吸烟每日1盒，饮啤酒每日3~4听。20世纪70年代后期由越南来到美国。最近做空调维修员。6年前东南亚旅游史，否认任何近期的旅游。否认任何不洁性行为及静脉用药史。
内科系统体格检查
生命体征：体温37.3℃，脉搏82次/分，血压116/74mmHg，呼吸18次/分。一般情况：亚裔男性，略瘦，苍老，无急性病容。头、眼、耳、鼻、喉：头部正常、无外伤，口咽部清楚、湿润无病变，巩膜无黄染，结膜无充血，颈部及耳后淋巴结无肿大心血管：心率规整，节律整齐，未闻及奔马律、心包摩擦音及杂音。脉搏正常。肺：双肺听诊呼吸音清，叩诊正常，未闻及水泡音、哮鸣音及干啰音。腹部：肠鸣音正常，腹部无压痛，无肿块，无肝、脾肿大。皮肤：查体后背的皮肤可见疱疹痕迹、皮肤破溃及结痂的丘疹。右股下有线状的皮肤破渍伴结痂。躯干、上肢、大腿上部和耻骨区可见散在、表皮破溃、结痂丘疹。腕、踝、手掌、脚掌及脐周未见损伤。未见窦道。
神经系统专科检查
精神智能状态：患者表情淡漠，衣冠不整、脏乱，行动、思维略慢。反应迟钝。注意力基本正常，能辨认3样物品，能完成连续减7。倒拼单词“world”中出现一处错误。言语：言语流利，无理解、命名、阅读、书写及复述异常。语音语调：未正式查。记忆力：短期记忆受损，患者不能记住年月日，5min内忘记了3个物品中的1个，经提示可改善。远期记忆力大致正常。构象力：明显受损，患者忽视画的左半部分。抽象思维：未查。计算力：大致正常。运用：穿衣失用症，患者能穿右侧的衣服，却不能将衣服穿在左侧肢体上。观念运动性失用，让患者完成扔一小药丸、弹一硬币及刷牙的动作时，其只是摸索不知所措。
脑神经：
Ⅱ：双瞳孔等大等圆，光反射存在。视野检查显示左侧同向性偏盲伴黄斑分裂，眼底正常，视敏度未查。
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼外肌运动自如，无复视及眼球震颤，无上睑下垂，视动性眼球震颤(OKN)试验向右侧移动OKN条时明显减少。
V：所有3支分布区的轻触觉和温度觉无异常，肌和咬肌肌力正常
Ⅶ：左侧鼻唇沟变浅，两侧面部肌肉力量对称。
Ⅷ：手指弹响粗测双侧听力正常， Weber试验居中，双侧气导大于骨导。
Ⅸ、X：软腭上抬居中，咽反射正常。
Ⅺ：双侧胸锁乳突肌和斜方肌肌力正常。
Ⅻ：伸舌居中，无舌肌萎缩及舌肌纤颤。
运动系统：左侧肢体肌张力略增高，全身肌容积正常，无肌萎缩及肌束震颤。无齿轮样肌强直及震颤(表21-1，2)。
感觉系统：全身振动觉、本体觉、针刺觉温度觉正常。图形觉和实体觉正常。对点双感征检查，左手感觉消失。手-面试验不能执行。
反射：见表21-3。十字交叉征阳性，双侧 Babinski征阳性，左侧 Hoffman征阳性，下颌反射(-)
共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验正常，快速轮替试验稍慢但无轮替运动障碍。屈曲运动时的校对能力存在。
步态：患者轻度左侧偏瘫步态，左足下垂。左上肢摆动幅度减小。
血常规：WBC4.2×109/L，RDW13.3%，22%，E14%；余(-)CD细胞计数：共检查WBC 5200，其中，淋巴计数绝对值1140，CD4绝对值为11占1%，CD8绝对值995，占87%，CD4/CD8为0.01。血生化：正常。凝血时间：PT、APTT正常，INR 0.9(正常参考范围：低强度2~3，高强度2.5~3.5)。胶原血管试验：ANC抗体：C-ANCA(-)，P-ANCA(-)；Sjogren抗体：Sjogren--bA、 Sjogren-abb(-)；rnp(-) Smith抗体(-)。血清补体：C3、C4正常。ANA：(-)，HIV：Anti -hiv- ELISA(+)，P18Ab(+)，P24Ab(+)，P32Ab(+)，P51Ab(+)，GP41-43(+)，GP160Ab(+)，GP120Ab(+)，P65Ab(+)P55Ab(+)，翻译(+)。传染病相关检测：乙肝五项正常；弓形虫gG(-)；隐球菌抗体(-)。血脂：正常。血浆蛋白电泳：正常。PPD(-)。RF(-)。血沉：正常。血清梅毒：RPR(-)。尿常规：正常。
脑脊液：隐球菌抗原/抗体(-)；常规：RBC17/mm3，余未见异常；VDRL：(-)；培养：未见抗酸杆菌、真菌，未见白细胞及组织；脑脊液电泳：总蛋白50mgdl，IgG 6.9 mg/dl， ALB：18 mg/dl， IgG/ALB：5.0
ECG：正常。
X线胸片：心肺未见异常。
头部CT：右侧半卵圆中心、右顶叶和右枕叶白质可见类脑脊液样改变，左侧额叶可见类似改变。余无明显异常。
头部MRI：Flair像可见高信号大多位于右半卵圆中心、右顶叶和右枕叶白质。也见于胼胝体压部和左额叶白质。钆造影无增强(图21-1)。
诊断：
1.进行性多灶性白质脑病( progressive multifocal leukoencephalopathy， PML)；
2. 获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficien syndrome，aids)
3. 结节性痒疹( prurigo nodularis)
本例患者存在有些变异的、非优势侧顶叶综合征。患者临床特点包括：偏侧忽视、失认、穿衣失用症、淡漠、左侧刺激觉消失和结构性失用症。所有这些表现均是潜在定向功能障碍的一部分，即非优势侧顶叶的主要功能之一。在本例患者中，偏侧忽视程度轻微，这与非优势侧顶叶起源相符。额叶、丘脑和基底核的损伤通常导致比本例所见更严重的偏侧忽视。此外，穿衣失用(一侧)与非优势侧顶叶损伤是最相符的，而顶叶的两侧损伤将导致身体的两侧均不能穿衣。在非优势侧顶叶受损患者中经常见到而本例患者中没有的临床特点有：对侧手的实体觉、图形觉缺失，地点失定向。本例患者的其他临床特点表明非优势侧顶叶以外的受累区，包括记忆障碍、力弱、反射亢进、肌张力增高、同向性偏盲、反应迟钝和观念运动性失用。这种记忆损害的程度不是单独顶叶损伤所致。记忆受损的模式即不能回忆，经提示可改善(问题不在于辨认与贮存，而是回忆)与弥漫的皮质下损害相关。进一步分析，这种模式在双侧额叶皮质下白质受损可见，并很可能归因于失联络综合征。反应迟钝和运动迟缓通常在这种模式的记忆损害中可见。观念运动性失用症在非优势侧顶叶损害中通常见不到，但这也许提示病变累及到优势侧顶叶下部、颞叶或额叶。受损处可能在皮质或皮质下，导致在语言理解和运动输出之间失去联系。非优势侧的前额叶皮质损伤导致对侧手的观念运动性失，在临床中很少见。同向性偏盲提示损伤位于顶叶、颞叶、枕叶皮质下的视放射。黄斑受累表明损伤位于视放射。单纯的顶叶受累仅可导致下象限盲。患者面部、上肢和下肢的力弱、反射增强、张力增高提示损伤位于皮质下白质(内囊或放射冠)运动功能相关区。
本病例，从整体上来看是慢性病程，主要累及非优势侧顶叶和(或)顶一枕连接，具有皮质和皮质下病变的临床特点。鉴别诊断包括几种广泛影响白质传导束的疾病，多发性硬化(MS)、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、成人脱髓鞘疾病(如肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良等)、PML、多发性皮质下梗死和中枢神经系统血管炎(或者单独的中枢神经系统肉芽肿性血管炎，或者系统性反应性疾病，例如系统性红斑狼疮)。也可考虑不常见病，例如蝴蝶状神经胶质瘤或其他中枢神经系统肿瘤，如淋巴瘤。
患者有非特异性皮炎的主诉，可见于几种情况，包括：甲状腺功能亢进、糖尿病、类癌综合征、淋巴瘤、白血病、腹部肿瘤、某种中枢神经系统肿瘤、多发性骨髓瘤、真菌感染、药物副作用、疥疮、盘尾丝虫病、蛔虫病、慢性肾功能衰竭、红细胞增多症、异常蛋白症、胆汁淤积症、妊娠、心理疾病和HIV感染。这种非特异性皮炎与局灶性(大部分为皮质下)神经病共存将可能的诊断限于某些疾病，包括：淋巴瘤、中枢神经系统肿瘤、红细胞增多症伴多发性梗死，HIV感染并发症患者随后被发现HV阳性。PML诊断非常符合本例患者的临床特点以及MR所见的较多位于顶叶和枕叶白质的广泛脱髓鞘。
面对诊断，患者透露在6年前去东南亚旅游中，曾与几名妓女有过无防护措施的性行为。其家人因此被检测HIV，均为阴性。由于在AIDS传染很早以前神经系统疾病就存在，现在医生必须在鉴别诊断中考虑多种AIDS相关疾病。以往认为AIDS与梅毒相比更具有多种临床表现。因为实际上HIV病毒可在除神经肌肉接头处以外的所有部位导致神经系统疾病，在大部分患者中可以将其视为潜在的病因。然而，不必常规检测HIV，因为大部分患HIV相关神经疾病的患者知道感染HIV的危险因素。只有在其他的诊断方法不值得做且临床存在怀疑时，才应对无已知危险因素的患者检测HIV。
进行性多灶性白质脑病(PML)是乳头多瘤空泡病毒引起的罕见的亚急性脱髓鞘疾病，多发生于免疫功能低下的人群。至今，大部分临床医生认为PML是接受免疫抑制治疗的肿瘤患者的罕见、致死并发症。艾滋病的流行病学已指出大量免疫缺陷的患者具有患此病的危险。尽管如此，PML一直是HV感染相对不常见的一个并发症，仅有4%-5%的艾滋病患者患者发病。患病人群也未显示任何种族、性别差异性。而具表面免疫活性的患者则极少患此病。
1958年 Astrom等第一次描述了PML的临床特点。第二年， Cavanga通过描述核内包涵体提供了病毒病原的证据。1965年，两个不同的小组提供了类似 Popova群成员的病毒颗粒的电镜证据，确立了这种疾病的病毒学病因。目前，从PML患者中已分离出三种相关病毒，即JC、SV40和BK。后两种病毒的发病机制证据尚不充分并存在争议，因而目前还不清楚它们是否在疾病的进展中具有促进作用实际上至今所有的报道病例均归因于免疫受损宿主感染JC病毒。
尽管这种病原被认为是造成PML的原因，但其致病机制还不清楚。人类普遍露于JC病毒。在免疫活性正常的个体中，这种病毒潜伏于肾脏细胞和脾、骨髓中的B淋巴细胞。在免疫低下的宿主，这种病毒得以进入中枢神经系统(通过直接的血行传播或经单核细胞运输)并致病。进入中枢神经系统后，JC病毒易感染参与形成中枢神经系统髓鞘的少突胶质细胞。目前，尚未表明有明显的细胞表面受体来介导这一定向运动。也许，少突胶质细胞表达特异的核转录因子来绑定JC病毒的DNA调控区。这种交相作用不仅提供了一种特殊的中枢神经系统白质定向运动的方法，也揭示了在这些细胞中增强病毒转录的机制。在易感宿主，这种相互作用的结果促进了中枢神经系统脱髓鞘。脱髓鞘的精确机制还不明确但可能是由于髓鞘碱性蛋白基因的下调、少突胶质细胞的死亡、普遍的少突胶质细胞功能破坏，或者是至今尚不明的机制。
PML没有特异的临床特征。对于免疫受损、具有孤立白质疾病的临床和放射影像证据的患者应怀疑PML。隐匿起病、进展性精神障碍合并白质受累的症状，如视损害、力弱、共济失调，另外，意识模糊、人格改变、痴和言语功能受损也通常存在。大脑半球是首当其冲易被损害的，而后颅窝和脊髓结构也可能受累。通常损害是不对称的，且易发于顶叶和枕叶的白质。典型病例脑脊液正常。典型MRI图像显示皮质下或半球深部白质异常信号，可以有增强但不常见。确诊只能依靠脑活检，通过PCR技术检测。
大体检测显示多处脱髓鞘。典型的早期损害开始于灰白质交接处，但通常在全部白质中散布。胼胝体常常受累。光镜下观察，少突胶质细胞肿胀，核增大、浓染并具有核内包涵体。在大的损伤区，可见具有异常增大、浓染核的星形胶质细胞，常伴有异常分裂象这些细胞呈现的恶性性，引得人们推测JC病毒可能致癌。事实上，乳头多瘤空泡病毒在大鼠中具有致癌性，而在体外培养中已证明J病毒可转染人类胶质细胞。但几乎没有神经胶质瘤与PML并存的病例报道来深化这种推测。
本病没有有效的治疗。诊断后生存期为6~12个月在治疗中存在的一个问题是，PML从不单独发生，而是发生于有潜在性进展性系统性疾病的患者中。因此，大部分的治疗是针对潜在性的免疫抑制，而不是JC病毒本身。实验性治疗包括核苷类似物的应用，例如：阿糖胞苷，抗反转录病毒治疗相关的脾切除和干扰素相关的三联治疗。每一种治疗都有局限性，没有完全成功的经验。目前尚未开展双盲、安慰剂对照试验。
本期大咖：
首都医科大学附属北京地坛医院神经内科
杜志刚 主任医师
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