（20）眩晕，耳鸣
朱某，男，56岁。2012年3月5日初诊。
主诉：头晕伴右侧耳鸣、听力减退3个月余。
病史：患者系生意人，3个月前，因经营压力过大等因素而出现头晕，上午重下午轻，右侧耳鸣、耳闷胀感，右耳听力减退。当时害怕耳聋，赶紧去医院诊治。曾去省、市多家医院检查，有诊为后循环缺血者，有诊为梅尼埃病者，有诊为神经性耳聋者。经多方治疗，中药汤剂吃过30多剂，西药天天服，中西药共花费8000余元但疗效不明显，患者非常痛苦。经人介绍来求治。
既往有高血压病史3年，血压最高150/95mmHg，经常服用尼莫地平治疗。
刻诊：头晕，头胀重不痛，右耳鸣、耳闷胀感，右耳听力减退，口苦，无咽干，时干呕，口不渴，无发热，时畏寒，无汗，心烦，睡眠差，纳可，二便可。舌暗，舌体胖大、边有齿痕，苔白水滑，脉左寸关弦尺沉，右寸关弦滑尺沉。血压145/95mmHg。
六经脉证解析：头晕，头胀重，畏寒，干呕，舌暗，舌体胖大、边有齿痕，苔白水滑，脉关弦滑尺沉，为太阴病，虚寒水饮上逆。
头晕，心烦，干呕，右耳鸣，耳闷胀，右耳听力减退，口苦，脉寸关弦，为少阳病，邪气阻于半表半里，枢机不利，气化不达。
六经辨证：太阴少阳合病。
病机：虚寒水饮上逆，邪阻半表半里，枢机不利，气化不达。
治疗：吴茱萸汤合小柴胡汤：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，炙甘草20g，桂枝30g，生白术20g，茯苓40g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，药后诸症减轻，耳闷胀基本消失。仍有耳鸣，口苦，头顶懵重，有凉感，晕晕乎乎的感觉。舌暗舌体胖大，边有齿痕，苔薄黄水滑，脉左寸关弦尺沉，右寸关弦滑尺沉。血压140/88mmHg。
在原方基础上加泽泻汤：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，炙甘草20g，桂枝30g，生白术20g，茯苓40g，泽泻50g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。
患者是外地人，让我多开几剂，我就开了8剂，每日1剂，水煎分3次服。
后来患者电话告知，8剂服完后已经不头晕了，听力已经恢复，耳鸣闷胀已经好得差不多了，现在出差谈业务，因做生意没时间再服中药了，患者感觉精神很好，向我表示非常感谢。
我嘱其注意休息，按时作息，忌烟酒，按时测量血压，按时服降压药，可口服2周金匮肾气丸以巩固疗效。
六经方证病机辨析思路
该案患者平素就是怕冷的体质，再加之久病（高血压病和这次的眩晕耳鸣病证）必伤及阳气，致使太阴虚寒水饮上逆于上焦清窍。
精神压力过大，思虑过度而使得气机郁滞，久郁化热，邪郁少阳，也会致使中上焦枢机不利、气化不达上焦清窍而致诸症。
证候病机为太阴虚寒水饮上逆清窍，邪阻半表半里，枢机不利，气化不达。六经辨证为太阴水饮证合少阳中风证。
《伤寒论》第378条说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”太阴虚寒水饮太盛，上逆于上焦不仅会上扰清阳出现头痛，还会出现头晕等证候。
《伤寒论》第264条说：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”这个“两耳无所闻”，可以是耳鸣、耳聋或耳闷胀。这是因为病邪阻于孔窍，也就是少阳半表半里的病位，中、上焦枢机不利，气机不畅，少阳郁热较重而造成的。
所以一诊就以吴茱萸汤为主，温中祛寒，降逆化饮，合小柴胡汤和解少阳，调达气机。方证病机皆相应，所以很快见效。患者说，他服过几十剂中药，每剂药量还很大，但也没有这个方子的疗效好，药量既小还治病。这就凸显了经方的真正魅力。
二诊时，患者还是头晕乎乎的，这还是水饮太盛所致，就增加一味泽泻，在方中合成泽泻汤以加强化饮降逆的功效。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”泽泻汤方证病机为水热上逆，这种热是一种微热。因为患者有郁热，所以加之以化水降逆，兼除微热，加强疗效。
因为患者长期操劳、思虑过度，有真阳虚损的病机，头晕耳鸣伴畏寒多是虚寒水饮所致，也涉及真阳不足，所以可用金匮肾气丸巩固疗效。
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