（46）心悸（心肌炎）
余某，女，44岁，2013年4月11日初诊。
主诉：发作性心慌胸闷3个月余，加重半月。
病史：患者说，去年底十二月初八（2013年1月19日）因感冒在某诊所输液两天，第二天输液时出现严重的胸闷心慌症状，当时急去医院治疗后好转。此后，每周发病3～5次，无任何诱因就会出现胸闷心慌、惊悸，持续约2小时，服用速效救心丸等才能慢慢缓解。严重时胸中憋闷难受，出不来气儿，多次打120去医院经吸氧等治疗方才缓解。曾两次以疑似心肌炎住院治疗，加上在诊所的治疗，共输液约50天，疗效不好。近半月来，症状加重，平均每天都有发病，怕疾病突然发作而不敢活动，家务也无法干了，非常痛苦，听人介绍前来求治。
刻诊：阵发性胸中窒闷，心慌，惊恐，乏力，无汗，口渴口干，无口苦咽干，无恶寒发热，无头晕头痛，纳可，二便可，寐差。舌暗，舌体胖大边有齿痕，脉滑稍数，寸关弦尺沉。
心电图示：心率88次/分。心电图大致正常。心脏彩超无异常。
六经脉证解析：胸闷心慌，惊恐，乏力，舌体胖大边有齿痕，脉滑，脉沉弦，为太阴病，水饮上凌。
心慌，惊恐，寐差，脉沉，为少阴病，上焦心神不安。
六经辨证：太阴少阴合病。
病机：水饮停于中焦，逆于上焦。
治疗：苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤：茯苓40g，生白术20g，桂枝30g，炙甘草20g，杏仁20g，生龙骨、生牡蛎各30g，灵磁石60g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。因是外县人，来一趟不容易，就开了6剂，每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，你开的这中药别看药少，疗效真是太好了，吃后发病次数减少了，发病时心慌胸闷也减轻了，但发病时，仍然有胸中窒闷的症状，有阵发性腹痛。
原方加橘枳姜汤：茯苓40g，生白术20g，桂枝30g，炙甘草20g，杏仁20g，生龙骨、生牡蛎各30g，灵磁石60g，枳壳20g，陈皮30g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。7剂，每日1剂，水煎分3次服。
三诊：精神好转，心慌胸闷明显减轻，已不惊恐，但有心烦，腹已不痛，口苦，舌暗，舌体胖大边有齿痕，脉沉弦。
六经脉证解析：心慌，舌体胖大边有齿痕，脉沉弦，为太阴病，水饮上凌。
胸闷，心烦，口苦，脉弦，为少阳病，枢机不利，气机失畅。
六经辨证：太阴少阴少阳合病。
病机：水饮上凌，枢机不利，气机失畅。
治疗：苓桂术甘汤合小柴胡汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：茯苓30g，桂枝20g，生白术15g，炙甘草15g，柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，生龙骨、生牡蛎各30g，灵磁石60g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。7剂，每日1剂，水煎分3次服。
上方共服14剂，痊愈。
六经方证病机辨析思路
心悸非常多见，原因很多，大多由禀赋不足、劳欲过度、久病失养、情志所伤等因素而致脏腑气血阴阳不足，心神失养，或瘀血、水饮、气郁扰动心神而发病。心悸有惊悸和怔忡二证，一般来说，惊悸多由外因引起，怔忡则属内因所伤。
在《伤寒论》和《金匮要略》中，关于惊悸的条文有二十多条。归纳起来，心悸的病机有三：
一是津血不足，心失所养，如《伤寒论》第177条的“脉结代，心动悸”，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中的“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也”，以及《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中说的“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”，等等。
二是水气凌心，如《伤寒论》第378条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，《伤寒论》第67条“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，以及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”，“水在肾，心下悸”，等等。
三是枢机不利，气机不畅，血行受阻，阳郁不达，气机逆乱，或日久致气滞血瘀，心脉瘀阻而悸。如《伤寒论》第318条所说：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”
该案主要是一派虚寒水饮上逆。凡见胸闷、心慌、惊悸者，就要考虑水饮上逆的病机。
一诊辨为太阴病，证属水饮停于中焦，逆于上焦，所以用苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤化气利水降冲。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。”茯苓杏仁甘草汤方证病机为中焦水气内停而逆于上焦。方中杏仁温降逆气的功能较强，《本经》说杏仁“味甘温。主治咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚”。合茯苓杏仁甘草汤主要是加强去上焦瘀饮而降逆气的作用。
《伤寒论》第64条说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”第118条说：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”桂枝甘草龙骨牡蛎汤的方证病机为饮气上冲，心神不安。
《本经》说龙骨：“味甘平。主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。”
《本经》说牡蛎：“味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节，杀邪气，延年。”
龙骨、牡蛎所治的“咳逆，泄利脓血，女子漏下”及“鼠瘘，女子带下赤白”等症，都是水饮所致。
桂枝有温通腠理而降逆气之功，龙骨、牡蛎有交通精神，镇惊悸、安心神之效，所以我临床上治疗心悸，不论阴证和阳证，常合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，疗效很好，这也是一个临床经验。
二诊患者仍然有胸中窒闷的症状，还有阵发性腹痛，这说明不仅有水饮上逆，还有气滞，有饮阻气滞的病机，就在原方基础上加橘枳姜汤。枳壳、陈皮、生姜温中去饮，通气降逆，相得益彰。
三诊时除仍然有太阴水饮上凌病机外，还出现了少阳枢机不利、气机失畅的病机，证变了，就要谨守病机，所以治疗也要有变，就据病机合用小柴胡汤畅达气机，以利祛除水饮瘀血。
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