华医世界
图*河南中医药大学王振亮教授
半夏泻心汤主治寒热错杂之痞证，有和中降逆、消痞散结之功，
王振亮教授根据多年临床经验，认为半夏泻心汤的主治证为中焦阳虚，热结于内，寒热互结中焦。
现在，让我们通过王教授运用半夏泻心汤治疗系统性红斑狼疮、斑秃、红斑性胃窦炎、咽部憋紧等4则异病同治案例的分析，
一起来重新总结一下半夏泻心汤的主治功效吧！
01
系统性红斑狼疮案
冯某，女，46岁
2014年4月10日初诊。
诉系统性红斑狼疮、狼疮肾1年余，西药治疗乏效。
现面部虚浮而有烘热感，两颧部红斑，胃脘胀满，畏凉食，纳后更甚，体倦乏力，两腿无力，按之凹陷，纳眠差，小便泡沫多，大便基本正常。
舌淡红，苔白稍黄而厚，脉滑稍数。
24ｈ尿蛋白定量5100ｍｇ。
辨证属中虚湿热阻滞，中焦斡旋失职。
治以寒温并用，和胃消痞。
药用：
清半夏9ｇ，黄连9ｇ，黄芩9ｇ
党参10ｇ，干姜８ｇ，炙甘草6ｇ
半边莲15ｇ，鬼箭羽15ｇ
泽泻10ｇ，雷公藤9ｇ（久煎）
山慈菇9ｇ，砂仁10ｇ（后下）
水煎服，15剂，每日1剂。
二诊诉胃脘胀满减轻大半，纳食较前佳，腿肿减轻，面部烘热也有缓解。
效不更法，原方去砂仁、泽泻，加益母草30ｇ，怀牛膝30ｇ，15剂。
三诊诉症状逐渐减轻，胃部和腿肿症状消失，面部红斑已不明显，化验24ｈ尿蛋白定量950ｍｇ，嘱其减少激素用量。
后坚持以半夏泻心汤加减治疗4月余，症状基本消失，24ｈ尿蛋白定量为213ｍｇ。
随访未复发。
按语：
系统性红斑狼疮（SLE）为自身免疫性疾病，其发病机理复杂，病因至今尚未完全明确。
SLE虽在中医文献中无相似的病名记载，但依据其皮疹特征称之为“蝴蝶丹”“阴阳毒”。
此案乃中虚水湿下注，湿热毒气上泛所致。
《灵枢·本神》云：“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。”
气虚则体倦乏力，两腿无力，脾虚不能固摄精微物质，小便排出泡沫；
中焦阳虚，脾胃运化无力，湿阻气滞而致胃脘胀满，畏凉食；
湿郁化热，胃热上泛致面部虚浮而有烘热感，两颧部红斑；
《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚不能运化水液，水湿流注于下，故两腿水肿，按之凹陷；
苔白稍黄而厚，脉滑稍数为湿热结滞之象。
方中清半夏燥湿化痰，散结除痞，为君药；
苦寒之黄芩、黄连泄热燥湿，除中焦之湿热阻滞；
党参、大枣、炙甘草甘温益气，补中焦之虚；
砂仁化湿开胃，温中健脾理气，合前药共复脾胃升降之职；
半边莲、山慈菇清热解阴阳毒；
鬼箭羽除腹满，又能消皮肤风毒肿。
现代药理研究认为，鬼箭羽能在一定程度上保护肾小管上皮细胞，改善肾功能；
泽泻利水消肿又泄热；
雷公藤消肿止痛祛风湿，还具有抗炎、免疫调节等作用。
诸药配伍，健脾祛湿，清热解毒，标本同治，故二诊时症状减轻，遂原方去砂仁、泽泻，加益母草30ｇ，怀牛膝30ｇ，利水活血，引火下行。
02
斑秃案
刘某，女，3８岁
2015年2月16日初诊。
诉脱发半年，反复治疗效果不佳前来就诊。
头顶有三处斑片状脱发，直径2×2ｃｍ左右，中间光亮无丝毫毛发，周围毛发稀疏，纳呆，食凉则胃脘不适，便溏，纳多则嘈杂呕吐，时有热感，双手发凉，腰时痛，月经量多伴痛经，无血块，舌淡红，边尖有瘀点，苔薄白，脉沉稍滑。
辨证属脾肾两虚，痰湿阻滞。
治宜温中和胃，佐以清热。
处方：
清半夏12ｇ，黄连８ｇ，黄芩6ｇ
干姜9ｇ，党参12ｇ，炙甘草5ｇ
丹皮10ｇ，代赭石1８ｇ，吴茱萸9ｇ
７剂，每日1剂，水煎分两次温服。
二诊诉服上药后斑秃中心有细小绒毛生长，脱发减少，胃脘症状有所减轻，饮食似有增加，其他症状如上，脉舌如前。
效不更方，遂原方去丹皮，加当归15ｇ，怀牛膝25ｇ，生黄芪15ｇ。８剂。
三诊诉脱发继续好转，毛发生长较前多而色黑，腰痛明显缓解，纳可，食多泛恶基本消失，胃嘈杂已无，手足较前温，舌脉如前。
遂原方加制首乌15ｇ，８剂，服法同前。
并嘱自煮黑豆大枣水，饮水并吃黑豆。
随访至今未复发。
按语：
中医称斑秃为“油风”“鬼舔头”，俗称“鬼剃头”。
中医将其归咎为风盛血燥、肝郁血瘀、气血两虚、肝肾不足等。
明代陈实功《外科正宗·油风》曰：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮。”
临床可以据此辨证论治，治以补血养血益气，滋补肝肾等。
目前该病被认为与遗传、精神紧张、劳累、内分泌失调、自身免疫系统异常有关。
本案为中焦阳虚，斡旋失职，痰湿阻滞气血，兼肾虚不荣，毛发失濡所致。
中阳虚失于运化，故出现纳呆、畏凉食、双手发凉，甚则便溏等虚寒之象；
呕吐嘈杂，乃痰热为患；
腰为肾之府，肾虚则腰痛，行经时胞宫进一步失养故痛经；
而脾肾气虚，失于固摄则见月经量多；
《素问·六节藏象论》云：“肾者……其华在发。”
脾肾两虚，精气血不足，再加痰湿阻滞，毛发更是无以滋养而脱落。
治以温脾阳，清胃热，补肾虚，兼化痰湿为法，
用半夏辛温降逆化痰湿，为君药；
黄芩、黄连、丹皮苦寒清热，降泄浊阴；
党参、干姜、大枣温补脾胃，以益中焦之虚；
代赭石重镇降逆以和胃止呕；
吴茱萸入脾、肾经，驱脾胃之寒。
服药７剂，药已中的，遂去凉血之丹皮，加黄芪、当归增强温补气血之力，同时加怀牛膝补益肝肾之精，稍兼活血通经之功。
三诊时胃纳正常，再加制首乌补肝肾、益气血、助生黑发，同时服用黑豆大枣水补肾养发。
03
红斑性胃窦炎案
呼某，男，42岁
2015年3月2７日初诊。
诉红斑性胃窦炎2年有余。
近来症状加重，纳食不香，短期消瘦明显，痛苦不堪。
胃脘胀满，嗳气频繁，食凉后症状加重，甚则便溏，纳差，时有烧心，舌淡红稍紫，苔白厚稍黄而腻，脉沉弦滑。
辨证属中焦虚寒，湿热内阻，兼有瘀血。
处方：
姜半夏9ｇ，黄连6ｇ，黄芩9ｇ
干姜9ｇ，党参10ｇ，丹参15ｇ
砂仁12ｇ（后下），檀香3ｇ（后下）
香附15ｇ，炙甘草5ｇ
5剂，每日1剂，水煎分两次温服。
二诊诉服上药诸症明显减轻。
现胃脘稍胀，偶有嗳气、胃脘隐痛，舌淡红，苔薄白，脉沉弦滑。
遂原方加高良姜9ｇ。
5剂，服法同上。
后以此方加减治疗月余而痊。
按语：
红斑性胃窦炎属于慢性非萎缩性胃炎的一种，胃镜检查以胃黏膜红斑，黏膜出血点或斑块伴或不伴水肿为主要表现，临床症状上主要表现为上腹疼痛、胀满、嗳气、食欲不振、消瘦等，治疗比较困难。
中医学有关本病的论述可见于“胃脘痛”“痞证”“胃胀”等病中，产生的原因是由于情志失调，饮食所伤，脾胃受损，纳运失职，以致肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和，郁而化火，火郁伤阴；
初病在气，久病入络，故虚实相兼，寒热错杂，湿热痰瘀互结，升降失常，成为本病的主要病机。
《景岳全书·脾胃论》说：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。”胃纳失职，脾运失健，精微物质化源不足，则见纳差便溏、身体消瘦明显。
究其原因，“食凉症状加重”为辨证之眼目，其根在于中焦阳虚，阴阳升降失调。
气机升降不利则胀满，嗳气；湿热上扰则烧心；寒湿积于下而便溏。
《临证指南医案》指出：“初病在经，久病入络，以经为气，络主血。”
病两年不痊，且胃部红斑出血，舌紫，故有瘀血为患。
治以补脾胃，调寒热，兼利气活血为法，方选半夏泻心汤合丹参饮加减。
丹参饮活血化瘀，行气止痛，临床常用来治疗慢性胃炎、胃溃疡等病，因气滞血瘀所致者加香附以行气舒肝。
药达病所，故二诊时诸症明显减轻，再加高良姜增强温胃之功。
04
咽部憋紧案
闫某，男，52岁
201７年4月1日初诊。
诉纳后脐以上痞满，反射至咽部憋紧，矢气多，大便溏而黏滞，烧心明显，头昏，眼憋胀。
舌淡红有紫气，边有齿痕，苔薄白，脉滑稍弦。
辨证属中虚失运，热邪结滞。
治宜和胃助运，消痞泄热。
处方：
清半夏9ｇ，黄连5ｇ，黄芩9ｇ
干姜８ｇ，炙甘草5ｇ，党参9ｇ
菊花9ｇ，厚朴9ｇ
乌贼骨30ｇ，吴茱萸5ｇ
７剂，每日1剂，水煎分两次温服。
按语：
《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生月真（chen）胀。”
纳后脐以上痞满，大便溏而黏滞，皆因中虚失运，清浊升降障碍而致。
《素问·通评虚实论》说：“头痛，耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”
脾胃居中州，升降失序，寒热错杂，热气上泛，扰乱清窍则眼憋胀、头昏，烧心明显更是胃气夹热上泛所致。
舌有齿痕，脉滑也为脾虚湿盛之象。
故以黄连、黄芩、菊花清泄上扰之热，
干姜、清半夏辛温散寒，
党参、炙甘草健脾助运，
厚朴降气消满，
乌贼骨咸涩敛疡敛酸，以减少对胃黏膜的刺激。
方中吴茱萸不仅辛温散寒、助阳止泻，更能降逆止呕止酸。
现在药理研究也证实，吴茱萸有抑制胃肠运动、保护胃黏膜、抗胃黏膜溃疡的作用，是治疗肝胃不和呕吐吞酸的要药。
上述病例皆由中焦阳虚，热结于内所致，所以都以半夏泻心汤治之，乃异病同治。
半夏泻心汤原为由太阳病或柴胡证误下所致的痞证而设，学界一般认为其主治寒热错杂之中焦证。
王教授根据多年临床经验，认为半夏泻心汤的主治证为中焦阳虚，热结于内，寒热互结中焦。
临床上应根据患者具体表现，温中助运，泄热开结并重。
运用时灵活把握剂量，权衡寒热多少、虚实兼杂，调整用药。
如寒多则重干姜，热盛则重黄芩、黄连，腹胀则减人参、大枣、甘草用量。
在疾病的不同阶段精确把握寒热虚实的变化，结合药性，恰当配伍，才能取得更好的疗效。
王振亮教授为河南中医药大学仲景医药研究所所长、主任医教授，在30多年的教学从医生涯中，
遵循“读仲景书，守仲景法，未尝守仲景方”的原则，师古不泥，临床善用经方辨证化裁治疗各种内科疑难杂病。
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