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跟随大师学经方:五苓散临证应用要点
庆萌堂
>《中医综合方剂.》
2022.06.09 安徽
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胡希恕经方医学
理论基础
五苓散载于《伤寒杂病论》,涉及《伤寒论》第
71~74
、
141
、
156
、
244
、
386
条及《金匮要略
·
痰饮咳嗽病》第
31
条。依据条文,五苓散证的临床表现可分为三类:
第一类表现为脉浮、微热,或发热、汗出、头痛、身疼痛。此系邪气袭表、正邪交争、营卫不和、经气不利所致;
第二类表现为脐下悸、小便不利,或小便数、消渴,或渴欲饮水,或渴而口燥烦。水饮流动不居,动于下焦故脐下悸。水饮内停,不能下输膀胱则小便不利。水饮下注膀胱,而膀胱气化功能失调,开合失常则小便数。水饮阻滞气机,津液输布障碍,无法上潮润泽口腔,故口渴、口燥,或渴欲饮水;
第三类表现为心下痞、水入则吐、吐涎沫而癫眩。心下痞是因误下后水饮伴冲气逆迫于心下。水入则吐,吐涎沫而癫眩,皆由水饮随气上冲引起。
据上所述,五苓散证的整体病机可概括为太阳表虚、水饮停滞兼气冲饮逆,与此相对应,治疗上应予解表利饮、平降气冲。
五苓散组成:猪苓
(
去皮
)
十八铢,泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝
(
去皮
)
半两。此方集合猪苓、泽泻、白术、茯苓诸药,侧重利水逐饮,泽泻用量独重,取其甘寒之性,为方中主药,以解除烦渴,并与猪苓为伍而兼清里热;佐以桂枝不仅解外,而且降气冲,促使水饮不致上逆而下行。五药相配,表里双解,共奏解外降冲、利饮清热功效。通过以药测证,可知五苓散证还有一类由里热引起的脉证表现,其热主要源于水饮郁而化热,其临床可见发热、不恶寒、尿灼热、脉数等。
临证经验
1.重视六经方证辨识
五苓散证划归太阳太阴阳明合病证范畴
,冯老运用五苓散通常是首辨六经,即通过分析患者具体的脉证信息,辨清病位
(
表、里、半表半里
)
、病性
(
阴阳病性,寒热、虚实从属于阴阳
)
,判断表阳证
(
太阳病
)
、里阴证
(
太阴病
)
与里阳证
(
阳明病
)
,或者直接以《伤寒论》六经提纲证及辅助提纲证为标准,诊断太阳病、太阴病及阳明病。
其次是在太阳太阴阳明合病的基础上,结合
“
小便频数或小便不利,伴或不伴口渴
”
的主症,辨属五苓散证
,有是证用是方,进而给予五苓散治疗。
2.不拘仲景原方
冯老师临床运用五苓散,不囿于仲景原方剂型、药物及剂量配比。其一,常应用五苓散汤剂。原方使用散剂,而现在药房多不备有,
冯老师认为换作汤剂运用亦可,但治疗水逆证仍以服用散剂为佳
。
其二,
出于增强疗效和病情之需,多以苍术易方中白术
,并调整原方剂量配比。张仲景用术均选白术,《神农本草经》言其
“
术味苦温,主风寒湿痹
”
,《本草汇言》言其
“
散湿除痹
”
,
苍术祛湿之功优于白术,当水湿较盛时,多取苍术,如平胃散、九味羌活汤等
。为加大祛饮力量,冯老师应用五苓散时多用苍术替代白术,其常用剂量为:
猪苓
10g
,泽泻
10~18g
,苍术
10~15g
,茯苓
12g
,桂枝
10g
。根据药量与病情相适应的量证原则,水饮偏盛者,可多投泽泻、苍术,反之少予。但因泽泻有通大便作用,故大便溏时,泽泻用量反而宜小。
3.联合应用经方
冯老在运用五苓散时,若病情需要,根据方证对应法则,常联用其他经方:
兼见口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的少阳郁热证,合用
小柴胡汤
;
汗出、心悸、失眠、烦惊的外邪里热证,合用
桂枝甘草龙骨牡蛎汤
;
心下痞、纳差、便溏、小便不利的里虚停饮证,合用
外台茯苓饮
;
腰及腰以下部位冷凉、麻木或疼痛的寒湿下注证,合用
肾着汤
等。
4.据证增添药味
冯老师运用五苓散,往往不删减药味,常为治疗兼证、增强疗效,而按照药证对应要求,适当添加药味
。
若见乏力,纳差,便溏,加
山药
补虚止泻;
泛酸,喜热食,胃脘凉,加
吴茱萸
温中散寒,降逆祛饮;
汗出多,恶风不显,里热较重者,加
生龙骨、生牡蛎
清热敛汗;
汗出不著,但阳明郁热甚者,加
知母
清泻里热兼以补虚;
饮郁化热明显,加
生薏苡仁
清热利饮;
汗出,恶风甚,表虚显著者,加
黄芪
固表止汗;
小便不利兼血瘀者,加
血余炭
利尿祛瘀等。
验案举隅
孙某,男,
28
岁。主诉:尿灼热
1
周。患者
1
周前饮酒后出现尿灼热,未予诊治,因症状不能自行缓解而来诊。刻诊见:尿灼热,尿不尽,腰酸,汗出多,口中和,无盗汗,大便稀。舌淡苔白,脉沉弱数。体征:无发热,双肾区无叩击痛,下腹无压痛。西医诊断:尿路感染。中医诊断:淋证,证属太阳表虚、太阴停饮兼阳明郁热。方选五苓散,处方:
桂枝
10g
,茯苓
12g
,猪苓
10g
,泽泻
10g
,苍术
10g
7
剂,
1
剂
/
天,水煎分
2
次温服。
结果:7
剂服完,患者尿灼热、尿不尽症状消失,大便正常,腰酸不明显。
按:本案患者大便稀、尿不尽、口中和、舌淡苔白、脉沉弱,根据《伤寒论》第
277
条
“
自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。
”
辨为太阴病之水饮停滞证。里有停饮者,兼见尿灼热,脉数,提示饮郁化热,辨系阳明病。依据汗出、腰酸,判断表证存在,联系患者年轻,并且停饮较快从阳化热,辨属表阳证,亦即太阳病。因此综合辨证为太阳太阴阳明合病,在此基础上结合
“
小便异常
”
之证,判为五苓散证,有是证用是方,从而予以五苓散治疗。因方证合拍,故收效颇佳。
结语
五苓散系临床常用经方,一般认为具有利水渗湿、温阳化气功效,主治膀胱气化不利之蓄水证。根据《伤寒论》六经来自八纲的理论,
冯老师认为五苓散解外降冲、利饮清热,主治太阳太阴阳明合病证
。临证之时,遵从先辨六经、继辨方证的原则来运用五苓散,可以不守仲景原方,但须依据兼夹的方证、药证而联用其他方剂和增添药味。这无疑拓展了对五苓散的认识,为临床应用五苓散提供了新的思路与经验。
编辑:木易火耳
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