本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第1期
创伤性TFCC损伤的分型
三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是腕尺侧维持远侧尺桡关节(distal radioulnar joint, DRUJ)稳定性的重要结构，位于尺骨头与尺侧腕骨之间，由三角纤维软骨关节盘（triangular fibrocartilage，TFC）、半月板同系物、下尺桡掌、背侧韧带及尺侧腕伸肌腱鞘等结构组成。Atzei[1]将TFCC尺侧部分再细分为远侧（浅层）纤维（dc-TFCC）及近侧（深层）纤维（pc-TFCC）2部分。
对创伤性TFCC损伤的分型，目前在临床应用上较为广泛的是Palmer分型[2]，该分型根据损伤位置将创伤性TFCC损伤分为4型，包括1A型：中央部穿孔；1B型：尺侧撕脱，可伴有尺骨茎突基底骨折；1C型：背侧如月骨或三角骨附着点处撕脱；1D型：桡侧乙状切迹止点处撕脱。但近期临床应用及研究表明，Palmer分型不能完全覆盖所有损伤类型，尤其是1B型TFCC损伤。1B型TFCC损伤是否伴随DRUJ不稳定，其治疗手段差别较大，此时无法用Palmer分型进行合理归纳。如Estrella等[2]报告了18例不能完全由Palmer进行分型的TFCC背侧缘撕裂的患者。
Atzei[1]根据pc-TFCC及dc-TFCC 2部分对DRUJ稳定性的贡献程度设定了另外的分型标准：①dc-TFCC损伤：蹦床试验阳性，探钩试验阴性，pc-TFCC与尺骨头凹处连接处完好；②dc-TFCC及pc-TFCC合并损伤：蹦床试验与探钩试验均呈阳性；③pc-TFCC损伤：标准的桡腕关节入路关节镜下表现正常，但蹦床试验与探钩试验均阳性，下尺桡入路是确诊pc-TFCC韧带性裂伤及其尺骨头凹连接部裂伤的唯一方法。若仅dc-TFCC有损伤，则DRUJ稳定；若伴有pc-TFCC损伤，可导致腕尺侧痛、前臂旋转不良、DRUJ不稳定及相关表现。而Atzei等[3]最近又对1B型TFCC损伤进行了进一步分类，在原有基础上添加了因局部组织条件过差或损伤程度过大而无法修复的损伤，以及1B型已经出现DRUJ关节炎的类型。
Melone和Nathan[4]曾对创伤性TFCC损伤进行分期描述，他们认为TFCC损伤的序贯过程可分为5期：1期：TFCC从尺骨茎突处撕脱，2期：尺侧腕伸肌腱鞘损伤，3期：尺掌韧带损伤，4期：月三角韧带损伤，5期：三角钩、三角头韧带损伤，该分期方法未见广泛临床应用。桡骨远端骨折者并发TFCC损伤几率高达80%[5]，可伴发桡骨远端关节内骨折[6]。急性创伤性TFCC损伤也有13%~60%合并桡骨远端骨折[7]。
创伤性TFCC损伤的诊断
一、临床检查
创伤性TFCC损伤患者常见主诉为腕尺侧疼痛，前臂旋转用力时明显，严重者不能拧毛巾、撑床等。部分患者可出现前臂旋转时的弹响感[5]。Atzei等[3]认为冲击试验在1B型TFCC的诊断治疗中起重要作用。近年来，TFCC损伤与DRUJ不稳定的关系受到重视，1B、1C、1D型均可导致不同程度的DRUJ不稳定，因此，对于TFCC损伤，检查DRUJ的稳定性十分重要。
二、影像学检查
X线片、CT扫描、超声等检查对TFCC损伤诊断的价值较少，且关节造影目前已基本被MRI检查及关节镜检查所取代[8]。MRI是目前判断TFCC损伤情况的最重要影像学检查手段，可较好地观察TFCC及周围软组织损伤情况。急性创伤性TFCC损伤的MRI表现为T1加权像低信号，T2或脂肪抑制成像高信号。TFCC不同部位的MRI结果敏感度和特异度都不同：MRI对于TFCC中央区损伤的诊断，敏感度90%，特异度97%，而对于TFCC外周结构损伤的诊断文献报道不尽相同。Haims等[8]的研究结果显示敏感度17%，特异度79%，而Wang等[9]的Meta分析结果显示敏感度88%，特异度97%。原因可能是TFCC外周结构过于庞杂、精细，无法对具体部位分别进行检查分析，且各研究样本人群中外周TFCC损伤的亚型各不相同，可能导致结果出现偏差。此外，合适的线圈半径可显著提高MRI检查TFCC损伤的精确度。
三、关节镜检查
关节镜是目前诊断TFCC损伤的'金标准'，其优势在于可以对损伤部位进行直接的动态检视，并且可以在检查的同时进行进一步的治疗操作。Löw等[10]的研究表明TFCC创伤性中央撕裂损伤的诊断很大程度上取决于关节镜，而对TFCC损伤是创伤性还是退变型，诊治医师的主观因素占较大成分。
创伤性TFCC损伤的治疗
一、保守治疗
目前使用较多的治疗方法包括休息、长臂支具或石膏固定、封闭注射、口服镇痛药止痛等。一般推荐长臂支具或石膏在前臂旋后位固定6周。在症状出现的最初6周不应使用封闭治疗，以免妨碍组织正常生理恢复进程[11]。Park等[12]对84例使用掌托或短臂石膏固定至少4周的患者进行随访，结果提示经过固定保守治疗后需要手术的患者比例为43%，且掌托与短臂石膏在治疗效果上无明显差异。Barlow[13]采用了一种新的支具，可用于保守治疗失败后拒绝手术的患者，该支具可改善DRUJ稳定度，具体治疗效果需要更进一步的临床试验以确定。
二、手术治疗
保守治疗后症状仍未改善或改善不理想对患者生活工作影响显著者具有手术治疗指征[14]。手术治疗分为切开手术及腕关节镜下手术治疗2种。既往采用切开手术，可分为掌侧入路或背侧入路。背侧入路有利于TFCC尺骨头凹处的修复，掌侧入路具有更好的视野，两种入路可根据术者习惯及患者具体情况进行选择。近年来，腕关节镜下微创治疗TFCC损伤得到了很大的发展，因此，许多原来需要切开手术治疗的患者已可以通过腕关节镜进行微创操作治疗[15,16]。由于腕关节镜下治疗TFCC具有对周围组织损伤小、恢复较快的优点，目前腕关节镜下治疗TFCC损伤已成为主流治疗方法。
（一）腕关节镜手术方式及适应证选择
腕关节镜手术治疗主要包括关节镜下TFCC清创术和关节镜下TFCC缝合修复术。关节镜下TFCC缝合修复术的方法较多，包括从内到外（inside-out）、从外到内（outside-in）、全内（all-inside）等方法。根据损伤部位、类型及术者的经验不同，可采取不同的手术方式。
1．中央型TFCC损伤：
即Palmer1A型TFCC损伤，首选关节镜下清创术[17]。生物力学研究[18,19]表明，在不影响DRUJ稳定性的情况下最多可清除2/3的TFC中央部组织。因TFC外周2 mm范围的组织为尺桡掌侧、背侧韧带的附着点，手术时应避免损伤此区域。Hulsizer等[20]的研究称无论尺骨变异程度如何，对患者同时行尺骨短缩术（ulnar shortening osteotomy，USO）可使TFCC清创术的成功率从87%提高至99%。
2．周围型TFCC损伤：
可根据损伤类型和范围采用腕关节镜TFCC缝合修复术（包括inside-out、outside-in、all-inside技术）或关节镜下清创术。①1B型及1C型损伤部位血供较为丰富，以缝合修复手术为主。1D型损伤部位缺少血供，缝合修复术后不易愈合，目前尚无公认的治疗方法，多根据术者经验选择关节镜下清创术或TFCC修复术[21]。②对于1B型，从内到外和从外到内技术较为常用。而较晚开始施行的全内技术需采用专用的全内缝合器械，通过桡腕关节镜入路置入，在需要缝合的TFC撕裂口两侧分别推送缝合针穿过TFC，到达关节囊外锁定。用推结器打紧缝合器的预制滑动结，完成缝合[22,23]。Yao[24]先后对尸体标本及12例DRUJ不稳定的1B型损伤患者使用全内缝合器械进行缝合，随访结果显示全内关节镜技术具有创伤小、软组织损伤小、恢复快、患者满意度高等优点，并且可避免在腕尺侧做切口，但该方法学习曲线较长，对器械设备及术者的技术要求较高[25]。③1C型损伤范围包括尺三角韧带及尺月韧带损伤，可表现为DRUJ稳定的尺掌关节脱位，由于尺三角韧带及尺月韧带愈合能力较差，因此视情况行关节镜下清创术或关节镜下缝合修复术[26]。④1D型损伤仅在关节镜下清创还是行TFCC修复尚无定论。如果进行桡侧撕裂修复，可采用从内向外技术进行治疗。Tang等[27]使用该方法治疗8例1D型损伤患者，效果良好，1例患者术后有桡神经浅支麻痹，此为针自桡骨退出时造成的损伤，3个月后自行缓解。
既往有学者[1,28]认为传统的关节镜手术无法恢复DRUJ稳定性，对于DRUJ不稳定的创伤性TFCC损伤，应采取切开手术治疗，采用骨锚或穿过尺骨隧道的缝线进行修复。近年来，很多学者[16,29,30]利用不同的腕关节镜TFCC经骨修复技术治疗DRUJ不稳定的TFCC深层纤维损伤患者，均获得了满意疗效。关节镜下经骨修复的手术指征为：①腕尺侧TFCC处持续性疼痛，腕轴向用力，旋转或尺偏可加重，或保守治疗3个月后存在DRUJ不稳定。②MRI诊断为TFCC尺骨头凹撕裂，并且通过关节镜下确诊[31]。Atzei等[32]通过腕关节镜直接尺骨头凹入路（direct foveal portal，DF），即6U入路近端1 cm处，前臂完全旋后位，使用缝合锚将TFCC深层纤维缝合、固定于尺骨头凹处，治疗18例DRUJ不稳定的1B型TFCC损伤患者，术后随访显示94.4%的患者改良Mayo腕关节功能评分（modified Mayo wrist score，MMWS）优良。术中从DF入路对尺骨头凹进行清创，并置入缝合锚对TFCC进行缝合。此外，也有学者[5,33,34]采用上述从内到外或从外到内技术，通过尺骨远端骨隧道内的缝线将TFCC尺侧撕裂与尺骨头凹缝合，完成TFCC深层止点的修复。
不少低能量损伤导致的创伤性TFCC损伤患者，常伴有尺骨正向变异。虽然目前尚无充足的证据，但有学者[14]认为尺骨正向变异的患者在外伤时更容易发生TFCC损伤。目前，对于伴尺骨正向变异的TFCC损伤患者的治疗方法尚无定论。有学者[21]认为USO可以减少TFCC负荷、增加TFCC紧张度，从而稳定DRUJ。也有研究[35]显示关节镜术后行USO的患者中期治疗效果优于短期，而未行USO的患者中期与短期治疗效果没有明显差异。但Reiter等[21]的研究显示尺骨变异程度与TFCC损伤患者术前、术后的DASH评分没有相关性，不建议对尺骨正向变异的患者同时行TFCC损伤修复手术和USO。总之，伴有尺骨正向变异的创伤性TFCC损伤患者，在修复TFCC时是否同时施行USO，仍需进一步验证。对于伴有尺骨茎突骨折不愈合患者，可采用切开治疗尺骨茎突骨折不愈合，关节镜下治疗TFCC损伤[36]。
（二）关节镜手术预后优势
Atzei等[32]对18例实行关节镜下TFCC修复术的患者进行平均18个月的随访，术前患者均有轻到中度DRUJ不稳定，术后患者活动范围恢复至健侧的90.7%~96%，握力恢复至健侧的73%~90%，疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）从8.3分下降至1.2分；MMWS评分优14例，良3例，中1例；肩、臂、手功能评分（the disabilities of the arm, shoulder, and hand score，DASH）平均为10.5分。15例患者恢复原有工作及娱乐活动，3例患者功能有限制。Wysocki等[37]对26例关节镜下TFCC修复术患者进行了平均31个月的随访，术后关节活动范围及握力均明显改善，VAS评分从5.4分下降至术后的0.9分；术后患者DASH评分从38分改善至9分；11例运动员中，7例恢复原有运动；22例患者对手术满意；术后1例患者出现尺侧腕伸肌腱鞘炎，1例患者出现桡侧腕屈肌腱鞘炎，皆自行缓解；1例专业曲棍球运动员术后2年运动时出现2次损伤，再次行腕关节镜修复术，效果良好。Iwasaki等[34]对12例实行关节镜下TFCC修复术的患者进行平均30个月的随访，术后关节活动度及握力均有改善，VAS评分从术前（7.2±1.8）分降至（1.0±1.3）分；患者平均MMWS评分为（92.5±7.5）分，优良率100%；DASH评分从术前（59.5±18.5）分改善至（7.7±1.9）分；9例有工作的患者中，7例恢复原有工作，平均恢复工作时间为术后（3.4±1.7）个月，另外2例患者于术后2~3个月时更换工作；2例患者术后存在间歇性的尺侧腕伸肌腱鞘炎。Estrella等[2]对行关节镜下TFCC修复术35例患者进行平均39个月随访，关节活动度及握力由术前健侧握力的58%±32%升高至术后的82%±28%，基本恢复至与健侧相似水平；术后74%（26例）的患者疼痛明显改善，VAS评分由术前（6±2）分降低至术后（3±3）分；MMWS评分优19例(54%），良7例(20%），中4例(12%），差5例(14%）；28例有工作的患者中，19例恢复原有工作（平均恢复工作时间为术后5个月），5例更换至更轻松工作（平均恢复工作时间13个月）。17%（6例）的患者出现尺神经背侧支神经炎，1例患者小指伸肌腱被缝至背侧关节囊处，1例患者尺神经背侧支被缝线结扎；10例患者进行翻修手术以改善症状（9例存在持续性腕尺侧痛，1例改善瘢痕情况）。Soreide等[38]对采用由外入内技术治疗的11例TFCC损伤患者进行20年的随访，结果提示2例患者无疼痛，5例患者疼痛明显改善，2例患者疼痛轻度改善，2例患者疼痛情况无改善；63.6%（7例）的患者MMWS评分为优良。Woo等[39]对实行TFCC尺骨头凹修复术后的12例患者进行平均19个月的随访，其中5例患者DRUJ稳定度正常，平均VAS评分由术前的5.3分降至1.7分；DASH及腕关节患者自评量表均提示腕关节功能显著改善。Shih和Lee[40]对37例TFCC损伤患者的研究表明90%的患者（33例）在接受正确治疗后预后优良。上述研究结果均提示腕关节镜手术能有效改善大多数患者症状及功能。
Anderson等[41]随访比较36例行腕关节镜下TFCC修复术患者与39例切开手术患者的疗效，平均随访43个月结果显示两组患者术后MMWS、VAS评分及功能恢复无明显差异，但切开手术治疗患者屈伸角度恢复稍差，且更易发生神经损伤。关节镜下TFCC修复术后，患者握力、关节活动度及疼痛情况均有较大改善。此外，与切开手术相比，关节镜下TFCC修复术具有手术创伤及瘢痕小等优势[2,21,34,42]。
有学者[43]对35例行腕关节镜下TFCC修复术的患者进行平均29个月随访，DASH评分提示高龄（>50岁）、术前旋后功能下降、尺骨正向变异、术前握力下降为术后DASH评分的负面影响因素。Reiter等[21]对46例行腕关节镜下修复术的Palmer1B型患者进行平均11个月随访，疼痛缓解情况提示尺骨正向变异可能与持续性疼痛相关。
总结
对于创伤性TFCC损伤分型，现今更强调TFCC深层纤维及DRUJ稳定性对分型的意义（如Atzei分型）。近10年来，创伤性TFCC损伤在诊断及手术治疗方面取得了较大进展。诊断方面，更强调MRI的诊断意义，但目前仅通过MRI尚难以准确判定外周型TFCC损伤的具体类型及程度，关节镜检查仍然是主要的确诊手段。治疗方面，由于对伴有DRUJ不稳定、尺骨正向变异、尺骨茎突骨折等复杂TFCC损伤的认识加深，以及腕关节镜微创治疗技术的快速发展，目前使用腕关节镜进行各种微创治疗已成为主流治疗手段，随着腕关节镜技术的不断发展，TFCC损伤的诊治方式及术后疗效得到了较大的改善，值得引起广大骨科与手外科医生的重视。我们应不断更新理念，积累经验，对现存问题进行进一步的探索与研究。
“参考文献略”
联系客服
