子宫内膜样癌
形态学呈子宫内膜样分化，显示不同比例的腺样、乳头状、实性结构，所含的浆液性、黏液性或透明细胞分化成分不超过5%(2014WHO)。又称，|型子宫内膜癌。
一、发生模式
子宫内膜样癌的发生与非拮抗性雌激素的持续刺激有关。早期的遗传学改变（ PTEN 基因失活及微卫星不稳定性）可不伴光镜水平的形态学改变。这种潜在性癌前病变在周期性内膜中可以持续数年，其他一些基因的继续作用使潜在性癌前病变发生局部单克隆性增生，形成 EIN 及内膜样癌。
二、诊断要点
1．子宫内膜腺体密集增生，间质稀少，腺体背靠背；形成筛状，少数病例腺体呈绒毛管状结构；
2．间质常胶原化（促结缔组织增生），可伴泡沫细胞；
3．周围子宫内膜常呈不典型增生；
4．细胞不同程度异型；
5．核分裂多少不等；
6．可伴有滋养叶细胞分化（ hCG )。
周围子宫内膜常呈不典型增生
高分化子宫内膜样癌伴有鳞状分化
分级（三级）
根据组织结构和细胞核特征可将子宫内膜样癌分为3级：
高分化（ FIGO I 级）
①腺体密集增生，常见出芽、分支，形成乳头状结构，也可呈绒毛管状结构；
②可形成真正的乳头，但细胞无明显异型；
③细胞轻度异型，或灶状中度异型，如异型更严重， FIGO 分级升至2级（ FIGO 2级）
④常伴良性鳞状分化、灶状黏液分泌或纤毛改变;
⑤除鳞状分化或桑椹样区域外，实性区域≤5%。
中分化（ FIGO 2级）
①除鳞状分化或桑椹样区域外6%-50％区域为实性无腺样结构区；
②肿瘤细胞中度异型，核仁明显，如出现3级核（细胞核显著增大、多形性，染色质粗糙、分布不均匀，并有明显的嗜酸性核仁）, FIGO 分级升为3级。
低分化（ FIGO 3级）
①除鳞状分化或桑椹样区域外＞50％区域为实性无腺样结构区；
②肿瘤细胞具有高级别核；
③腺体分化差，可存在鳞状细胞癌成分；
④淋巴管血管浸润常见。
分型（四型）
2020年第五版 WHO 肿瘤分类将宫体子宫内膜样癌分为4型：
POLE ﹣超突变型
POLE 突变；多表现为形态学高级别，形态学特征不明显伴有散在肿瘤性大细胞，肿瘤淋巴细胞浸润明显，预后最好。
MMR - deficienct
免疫组化染色MHL1、MSH2、MSH6、PMS21个或多个缺失，分子检查示 MSI （微卫星不稳定）。
p53突变型
免疫组化染色p53，弥漫(>60％的细胞）强阳性或完全阴性；
无特异性分子特征型
缺乏上述分子改变。
三、免疫组化
低级别宫内膜样腺癌 ER 、 PR 弥漫强阳性，p16可斑片状阳性。
2-5％的低级别宫内膜样癌和20％的高级别宫内膜样癌p53表达异型（弥漫强阳性或完全阴性）
广谱 CK , EMA ,CA125, vimentin 等常阳性， CEA 的表达不定；几乎所有的子宫内膜样癌都表达CK7而不表达CK20；少数有黏液样分化的亚型也表达CDX2。
四、鉴别诊断
Arias 一 Stella 反应
1．对育龄女性来说， Arias - Stella 反应远比子宫内膜癌常见，尤其是当临床病史提示存在近期妊娠时，但年轻女性甚至妊娠时也可发生内膜癌；
2．与子宫内膜癌不同， Arias - Stella 反应更多地呈多灶性，并且混合有分泌腺体和蜕膜组织；
3. Arias - Stella 反应内的腺体可以复杂弯曲，但缺乏融合或乳头状生长模式，间质也无促结缔组织增生反应；
4.Arias- Stella 反应腺上皮的核可以显著增大，但核染色质退变、污浊，核分裂像非常少见。
月经期子宫内膜
间质崩解导致了不同大小腺体片段和间质细胞簇与血液的杂乱混合，看起来很像恶性。
1．腺上皮是温和的，并且表现有分泌活动；
2．可以识别出邻近未受损的子宫内膜片段中混有前蜕膜细胞，这对鉴别诊断有帮助。
子宫颈腺癌（IHC鉴别）
1．典型子宫内膜癌的表达模式是p16灶
( )/ ER ( )/ PR ( )，而典型子宫颈腺癌则为p16弥漫（ )/ ER (-)/ PR (-);
2．宫颈癌常 CEA 阳性， Vimentin 阴性，而子宫内膜样癌常 CEA 阴性， Vimentin 阳性。
浆液性癌
高级别宫内膜样癌与浆液性癌有时鉴别困难，高级别宫内膜样癌常呈实性，细胞多形性不显著。当细胞异型性明显超出组织结构异型性时应想到浆液性癌的可能；免疫组化染色ARID1A、 PTEN 或一种错配修复蛋白丢失时支持高级别宫内膜样癌；p53异常表达更支持浆液性癌。
参考文献
1.WHO 女性生殖系统肿瘤分类，2020，第五版
2.郑文新、沈丹华、郭东辉主编.《妇产科病理学》.北京：北京科学技术出版社，2022.3
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