万进
广东省中医院胃肠外科、胃肠肿瘤外科, 广州
随着医学模式的转变，对于癌症患者不仅要考虑治疗后的远期疗效（生存时间、局部复发和远处转移），还要考虑患者的残障度、日常生活能力、生活质量以及社会认同归属感等。20世纪后半期，直肠癌局部切除具有手术创伤小、术后恢复快、并发症和病死率低、可避免永久性结肠造口、膀胱功能和性功能保持正常以及术后生理活动与正常人相似等优点引起人们的注意[1]。若病例选择适当，其远期疗效与经腹、经腹会阴根治性切除术相比无明显差别[2~4]。需要指出的是，直肠癌局部切除是指完整切除肿瘤以及周围正常的组织，并非姑息性手术，它在保证根治的前提下保留肛门括约肌功能，避免治疗过度等方面具有重要意义。
1直肠癌局部切除的适应症：严格掌握手术适应症，仔细选择适合的病例是成功进行直肠癌局部切除的关键，在此基础上方能达到既能减少手术创伤、改善生活质量，又能保证长期疗效的目的。目前多数学者认为病例选择应考虑以下条件：（1）中低位直肠癌，肿瘤直径≤3cm，侵袭肠壁周径40%以内；（2）直肠指诊肿瘤活动良好，无基底浸润，肿瘤大体类型为隆起型、息肉型或表浅溃疡型；（3）病变局限于黏膜或黏膜下层（Tis/T1），对于侵及肌层（T2）的病变尚有争议；（4）组织学类型好，高、中分化腺癌或绒毛状腺瘤恶变，无淋巴结转移或远处转移，无淋巴管或血管侵袭。另外，对某些高龄、体质差、伴重要器官（心、肺、肝和肾等）功能不全无法耐受经腹手术或患者拒绝行Miles术，局部切除是一种即安全，又能保肛的好方法。但当病人有下述情况时应放弃局部切除而采用传统的根治性切除术：（1）低分化腺癌；（2）黏液腺癌或印戒细胞癌；（3）术中证实肿瘤穿透肌层（T3）；（4）术中证实脉管侵袭；（5）术中证实有局部淋巴结转移者。
Gopaul等[5]回顾性研究64例低位直肠癌局部切除者，平均随访时间37（9-125）个月，15例局部复发，复发的平均时间12个月。局部复发率与浸润深度密切相关，其中T1复发率13%，T2复发率24%，T3复发率71%。组织学分化越差，复发率越高（高分化12%，中分化24%，低分化44%）。切缘阳性者复发率高达50%，明显高于切缘阴性者的16%。肿瘤直径≤3cm者局部切除术后复发率为16%，明显低于>3cm者的47%。辅以放疗的T2病人局部复发率为9%（1/11），而未行放疗者高达36%（5/14）。4例辅以放疗的T3病人中3例局部复发，3例未放疗者中2例复发。研究认为，局部切除对于分化良好、肿瘤直径≤3cm和T1的直肠癌是一个可供选择的治疗方法。T2病人宜加术后辅助性放疗。T3病人局部切除术后复发率高，无论是否行放疗，均应再行根治性切除。目前多数学者认为，潜在的淋巴结转移和切缘有癌残留是局部切除术后复发的重要原因[6,7]。文献报道，浸润深度和肿瘤分化程度与直肠癌淋巴结转移密切相关[8~10]。T0、T1和T2淋巴结转移率分别为1.8%、6.3%和19%。G1肿瘤淋巴结转移率为1.8%，明显低于G2肿瘤的24.1%。国内，周志祥等[11]回顾性研究局部切除治疗32例低位直肠癌的临床资料，T1病人局部复发率为17.9%（5/28），明显低于T2病人的25%（1/4）；高分化腺癌局部复发率为12.5%（3/24），明显低于中分化腺癌的37.5%（3/8）。研究认为，低位直肠癌局部切除适应症为，肿瘤局限于黏膜下层，病理为高分化腺癌。Borschitz等[12]报道低危险T2直肠癌局部R0切除术后局部复发率高达29%。Zhao等[10]研究认为，T2直肠癌病人应行根治性切除，因为前者较局部切除可获取更高的生存率。
2直肠癌的早期诊断：术前应通过联合应用诸如直肠腔内超声内镜（EUS）、CT、MRI和直肠指诊等检查，对肿瘤作出较客观和准确的术前分期（Clinical Stage），选择合适的病人进行局部切除是保证疗效的关键。其中， EUS是诊断早期直肠癌的可靠手段。Lin等[13]报道EUS检测直肠癌浸润深度的准确率高达86.7%。Landmann等[14]报道EUS检测直肠癌淋巴结转移的准确性为70%，假阳性率为16%，假阴性率为14%。此外，文献报道CT和MRI检查可进一步提高直肠癌分期的准确性[15,16]。直肠指诊和内镜下形态学的综合判断在早期直肠癌诊断方面亦具有重要价值。若肿瘤尚柔软又能上下左右推动者即可判断为黏膜内癌或黏膜下癌。至于两者的区分，还要参考肿瘤的形态和大小。隆起型有蒂，直径约1cm左右者多为黏膜内癌；蒂较宽或不明显，直径1.5～3cm者多为黏膜下癌。另外，York Mason提倡的临床指诊分期判断病变浸润深度也具有相当的实用价值，与术后病理符合率80%，即I：自由活动，为黏膜癌或黏膜下癌；II：活动良好，病变侵及肌层；III：活动差，病变累及肠壁外；IV：固定，不活动，病变累及盆壁。其中，I期直肠癌为局部切除的主要适应症。Folkesson最近报道瑞士1995~2005年间10181例直肠癌中643例（6.3%）行局部切除，早期直肠癌接受局部切除与经腹切除疗效一致。其中，256例I期直肠癌局部切除术后5年生存率为95.3%（置信区间：91.5~99.1%），局部复发率为7.2%[2]。
3直肠癌局部切除的手术方法：直肠癌局部切除的手术方法主要包括：经肛门切除（transanal excision，即Parks术）、经骶尾部切除（transoccygeal excision，即Kraske术）、经括约肌切除（transsphincteric excision，即Mason术）和经肛门内镜下显微切除（transanal endoscopic microsurgery，即TEM术）等。具体手术途径和手术方式应根据肿瘤距肛缘的距离以及术者对某种术式的熟悉程度进行合理选择，要做到既能保证局部切除的根治性、提高5年生存率，减少复发，又能保留正常的排便、排尿和性功能，提高生活质量。距肛缘＞7cm的肿瘤，以经腹切除为好；距肛缘5～7cm的肿瘤首选经骶尾部切除；距肛缘不足5cm的肿瘤适应于经肛门或经括约肌切除。
3.1经肛门切除：手术选择全麻或骶管麻醉。视肿瘤部位选择体位，肿瘤位于前壁取折刀位（juck-knife），肿瘤位于后壁取截石位。充分扩肛至5~6指，维持5min，待肛门括约肌完全松弛。通过肛门镜或撑开器牵开肛管，充分显露肿瘤。以1/20万肾上腺素生理盐水注射于肿瘤基底部黏膜下及四周，然后在距肿瘤上、下、左、右各1.5~2cm处作牵引缝线，距肿瘤边缘1cm处用电刀作全层盘状切除（对息肉恶变可仅切至肌层）。完全切除肿瘤，用3.0vicryl可吸收缝线作全层连续缝合。切除标本送快速冰冻检查，以明确肿瘤是否切除彻底。最后检查创面是否有活动性出血，如无异常，油纱塞肛压迫止血，结束手术。次日拔除油纱。Stamos等[17]报道T1直肠癌病人经肛门切除由1989年26%上升至2003年的44%。多项回顾性研究显示，T1和T2直肠癌局部切除术后复发率高达18%和47%，而少数的几项前瞻性研究显示，T1和T2直肠癌局部切除术后复发率分别为4~5%和14~16%。究其原因可能与在前瞻性研究中病人入选的严格选择有关。Fenech等[18]报道早期直肠癌病人经肛门局部切除术后生活质量明显提高。经肛门局部切除的主要缺点是不能切除引流淋巴结，使病理分期无法进行。Tarantino等[19]最新报道经肛门局部切除术后6周行内镜下后方直肠系膜切除（Endoscopic posterior mesorectal resection, EPMR），可清扫局部淋巴结并进行临床病理分期。EPMR清扫淋巴结中位数为7（1~22）枚，稍低于经腹低位前切除的11（2~36）枚，但两者差异无统计学意义（P=0.132）研究认为，经肛门局部切除术后行EPMR是T1直肠癌安全有效的治疗手段，较经腹低位前切除具有术后并发症和发病率低的优点，同时可降低单独经肛门局部切除术后的局部复发率。
3.2经骶尾部切除：手术选择蛛网膜下腔麻醉或骶管麻醉。取折刀位,骶尾正中切口,上自骶尾关节,下至肛门外括约肌上方，切开皮肤皮下脂肪组织，切断部分臀大肌。若肿瘤靠近腹膜返折处，常常需切除尾骨以达到充分暴露的目的。靠近肛门，需切断肛提肌和耻骨直肠肌。为了有足够的肿瘤切缘，必须充分上下游离直肠。在骶前筋膜和Waldeyer筋膜之间分离直肠达腹膜返折水平，充分游离直肠后壁。钝性左右分离直肠达Denonvilliere筋膜，充分游离直肠前壁。必要时可打开前上方的腹膜由上向下游离直肠，重建Douglos窝。如肿瘤位于前壁，则需切开直肠后壁显露病变。全层切除包括肿瘤及其周围1cm的正常组织。直肠切口间断横行缝合。“口气试验”检查有无漏气，并做相应修补。仔细缝合肛提肌和耻骨直肠肌，常规放置引流，缝合皮下组织和皮肤。国内付涛等报道[20]采用经骶尾部局部切除12例早期直肠癌，平均住院时间14.2d，2例术后发生切口感染，经换药后愈合，无一例发生尿潴留和性功能障碍。平均随访时间38（2~110）m，局部复发2例（16.7%），分别发生于术后第7和第14个月，前者再次行Miles手术。研究认为，经骶尾部局部切除是低度恶性的早期直肠癌一项可供选择的安全、有效的治疗手段。
3.3经括约肌切除：手术选择全身麻醉，俯卧位。上起骶尾关节上3~4cm处，向下直至肛缘，切口长达12cm左右。切开皮肤、皮下组织，电刀切断肛尾韧带，打断骶尾关节切除尾骨。分组切断肛门外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌，并做标记。充分游离直肠，自肛缘向上切开直肠后壁，大号乳突牵开器撑开切口显露病变。根据肿瘤部位、大小和侵袭肠壁周径施以局部直肠壁全层切除或直肠节段切除、直肠-直肠端端吻合。解剖性修复肛门外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌，常规放置引流，缝合皮下组织和皮肤。Mason手术具有下述优点：手术路径表浅直达、术野宽敞，显露清楚；手术适应症广，大部分中下段直肠癌病人均可采用此手术进行局部切除；保证有足够的切除范围，减少术后局部复发。该手术缺点是术中必须切断肛门外括约肌，术后易发生肛门失禁。但邱辉忠等[21]报道术中正确切断各组肛门外括约肌并予解剖性修复，避免术后切口感染，此并发症极少发生。该研究采用Mason手术治疗30例中下段直肠癌（Tis5例、T113例、T210例和T32例），平均随访时间52（4~108）m，5年存活率93%，无局部复发，术后排便和控制功能正常，未发现肛门失禁。研究认为，Mason手术应作为中下段直肠癌局部切除的首选术式。
3.4经肛门内镜下显微切除：TEM手术最先由德国医生Buess开创的一项针对良性直肠肿瘤和早期直肠癌安全、有效的微创治疗方式。病人术前准备与经肛门切除相同。该技术采用特殊设计的40mm直径、25cm长度的内镜手术器械，它能够切除距离肛门10cm(前壁肿瘤)、15cm(侧壁肿瘤)和20cm(后壁肿瘤)的良性直肠肿瘤和早期直肠癌。TEM手术的优势显而易见，它能够到达经肛门切除无法达到的距离，同时能够较开腹手术具有更高的安全性；对术野进行放大，有助于准确地切除肿瘤；住院时间短，手术并发症和死亡率低，分别低于20%和1.3%。主要并发症是出血和穿孔。TEM手术的缺点是设备费用昂贵、比较陡直的学习曲线以及不能切除引流淋巴结进行病理分期。Lin等[13]报道15例直肠上皮内瘤变和早期直肠癌行TEM手术，平均手术时间57（40~90）min，出血量35（10~60）ml，住院时间4.5（2~9）d。Kreissler等研究发现，直肠侧壁、直径>2cm和距肛缘>8cm的肿物行TEM手术术后出血及其它并发症的发生率明显增高。Lozoche等[3]回顾性研究135例行TEM手术的临床资料，其中T024例（17.8%）、T166例（48.8%）和T245例（33.4%）；中位随访时间78（36~125）m，T1和T2直肠癌病人无瘤生存率分别为100%和93%，与传统手术的疗效一致。术后局部复发4例，远处转移2例，均为T2病人。Bretagnol等[22]报道52例行TEM手术，其中T131例、T217例和T34例，7例（13%）追加补救手术。中位随访时间34（1~102）m，8例（15%）发生术后局部复发。
4直肠癌局部切除注意事项：术前充分的肠道准备，预防使用抗生素、营养支持以及术中仔细止血、可靠缝合治疗是避免术后切口感染、裂开、出血或肠瘘等并发症发生的重要手段。女性患者应于术前2d阴道冲洗，术中消毒应行阴道消毒，对于直肠前壁肿瘤尤为重要。术中重视无瘤观念，可先用碘伏冲洗后再用0.5g5-Fu浸泡术区，防止种植转移和复发。切除肿瘤前，用1/20万肾上腺素生理盐水注射于肿瘤基底部黏膜下，使肿瘤和基底组织分离易于切除，同时减少术中出血。游离直肠后壁应在骶前筋膜和Waldeyer筋膜之间分离，术中避免损伤骶前静脉从引起大出血。前壁肿瘤切除应避免阴道后壁以及精囊腺、前列腺等损伤引起直肠阴道瘘和出血。肿瘤切除后常规送病理切片检查，有条件者可行术中冰冻病理检查，并要求对肿瘤浸润深度、环周切缘以及局部淋巴结转移情况作出判断以决定是否追加补救手术。术后严密随访，每3个月复查1次，包括肝脏B超、胸片、直肠指诊以及直肠镜等。直肠癌局部切除术后复发经补救手术仍有治愈的可能。参考文献
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