早期直肠癌包括了肿瘤分期为T1到T2未见淋巴结转移也未见远处转移的患者，这类患者可以通过手术治疗达到根治的效果，预后相对较好。但由于直肠远端连接肛门，能否保留肛门成为了直肠癌患者最关心的问题，那么早期直肠癌患者如何治疗？有哪些好的治疗方案能保留肛门功能？

直肠癌图源：east preston clinic

一、保留肛门括约肌无困难的治疗

部分患者病灶距齿状线较远，手术治疗对于保留肛门并无困难，这类患者在医生评估后直接进行直肠癌根治术即可。

为了避免复发转移，全直肠系膜切除术（TME）是标准且常用的手术方式，切除范围包含了内脏筋膜中的整个直肠系膜，如果是高位直肠癌患者，系膜的切除范围还需增大。

TME的出现大大降低了早期直肠癌的复发率，有学者分析了5个机构1411名直肠癌患者的手术情况，结果显示，行TME术后的早期直肠癌患者局部复发率仅为4％-9％，显著优于传统手术观察到的32％-35％的复发风险[1]。

而且对于没有任何转移迹象的患者，无需扩大清扫范围至髂血管旁淋巴结。

二、保留肛门括约肌有困难的治疗

早期患者保留肛门括约肌有困难通常都是因为病灶位置太低，距离肛门括约肌齿状线太近。但也有不少方式能帮助患者避免腹会阴联合切除术（APR），使保肛的愿望得以实现。

1、经肛门局部切除术

对于分期为T1、边界清晰、病理分化较好的患者，可以经评估后考虑经肛门仅对肿瘤病灶进行局部的切除，局部切除范围小、损失小、术后并发症少。

但若局部切除术后病理检查显示以下特征，则仍需要进行挽救性直肠癌根治术[2]：

1）肿瘤组织学分化差；

2）脉管浸润；

3）切缘阳性；

4）肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3；

5）黏膜下层浸润＞1mm或T2期肿瘤；

这些病理特征都显示着病灶处于进展期，如果不进行挽救性措施，复发风险会非常大。可以尽量找有经验的专家评估后抉择最初的治疗方式，很多权威的三甲医院会有规范的多学科诊疗体系，其中病理科也会参与讨论决定患者的治疗方式。

2、经腹直肠癌切除术（LAR）

LAR是一种从腹部入路的切除术，对比经腹会阴直肠肛管根治切除术不仅能保肛、安全性更高，且有着更好的5年生存率。该术式一般用于病灶下缘距齿状线＞5cm的患者，且通常要求2cm的安全切缘，但随着技术设备的提高和吻合器的应用，如果找到有经验的专家，对于距齿状线3至4cm的直肠癌患者也同样能通过该手术方式获得保肛的机会。

3、括约肌间切除术（ISR）

肛门括约肌可以分为内括约肌和外括约肌，ISR选择性地切除肛门内括约肌，留下肛门外括约肌，从而保留了肛门功能，根据患者的具体情况，内括约肌的切除范围也会有所变化。

ISR的出现使靠近肛门的低位直肠癌也有了保肛的可能性。有学者对低位直肠癌ISR后功能和预后进行了分析评估，纳入了612名行ISR的直肠癌患者，数据评估结果显示，局部复发了为9.5％，5年生存率为81.5％，近远期预后良好[3]。

4、拖出式直肠切除术

对于一些超低位的直肠癌，经腹部的手术比较难完全将病灶切除，可以考虑先经腹对病灶和直肠进行游离和松解，然后将直肠翻转后从直肠内拖出到肛门外，医生在直视下对肿瘤进行切除。对于病灶下缘距齿状线3-2厘米的直肠癌患者，如果专家手法到位，在确保切除边缘距病灶下缘2厘米后，行结肠-肛管吻合术从而达到保肛的目的。

5、同步放化疗

对于有强烈保肛意愿的患者，经评估后可以先进行同步放化疗，如果患者对放化疗敏感，肿瘤缩小，治疗后显示完全临床缓解（cCR），则可以进行观察等待根据具体进展情况考虑进一步保肛手术措施。

目前国际公认的cCR标准有三点[4]：

1）肛门指诊原肿瘤区域正常，没有肿瘤性肿块可触及；

2）内窥镜下可以发现白色、扁平的黏膜瘢痕、伴周围毛细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性；

3）盆腔高分辨率MRI检查，T2加权图像仅表现为黑的T2信号而没有中等强度的T2信号，且无肿大的淋巴结征象；DW图像在B800-B1000期间无可视化信号，肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性的信号；

（以上标准医学术语看不懂没关系，这些病历资料齐全的话，完全可以以远程会诊形式，让相关的三甲医院权威专家帮助判断，并给出下一步治疗意见。）

如果患者显示完全缓解，则可以开始观察等待，需要进行密切监测。复发的高危时间在2年内，所以建议2年内每1-2个月就进行一次随访，随访内容包括了直肠指检、直肠腔内超声、功能MR等。由于原病灶消退后疤痕区域活检存在假阴性、且仍有复发转移风险，所以选择此种方式的患者需要慎重考虑。

早期直肠癌患者可以通过手术治疗达到根治的效果，预后较好，部分患者病灶距肛门较近，保肛较为困难，但医院设备、专家经验技术不同，手术方式也会不同，有经验的专家也能有很多好的方案尽可能帮助患者保留肛门，提高术后的生活质量。有就医需求的患者可以与小编联系，铭医严选可以对接北京、上海权威三甲医院的专家。

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参考文献：

[1] Havenga K, Enker WE, Norstein J, Moriya Y, Heald RJ, van Houwelingen HC, et al. Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol. 1999;25:368–74.

[2] YAMAMOTO S, WATANABE M, HASEGAWA H, et al. The risk of lymph node metastasis in T1 colorectal carcinoma. Hepatogastroenterology, 2004, 51: 998-1000.

[3] Tilney H S, Tekkis P P. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Colorectal Disease, 2008, 10(1): 3-15.

[4] SMITH J J, CHOW O S, GOLLUB M J, et al. Organ Preservation in Rectal Adenocarcinoma: a phase Ⅱ randomized controlled trial evaluating 3-year disease-free survival in patients with locally advanced rectal cancer treated with chemoradiation plus induction or consolidation chemotherapy, and total mesorectal excision or nonoperative management. BMC Cancer, 2015, 15: 767

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