63岁的糖友老陈经人介绍，来住院了。
已经是15年糖龄的老陈，还是第一次和我见面。或许是给足了介绍人情面，也或许是对我的第一次问诊感兴趣，安定的在这里住了下来。这已经是10天前的事。
老陈是个大块头，170cm的身高，住院时体重居然有98kg，腰围就有114cm，细心的杨大夫计算了他的BMI，是33.9kg/m2。老陈风趣的说，“都是打针打的，肚子溜圆“”。
（胰岛素注射的圈圈，提示糖尿病教育任重而道远）
原来在15年的病程了，胰岛素始终占据着主导，近三年使用的是门冬胰岛素30注射液，每天早晚20单位。血糖不好，体重又涨了10多斤，血压也变得非常难以控制.住院时血压竟然是170/113mmHg，是3级高血压。
我首先摆明了我的观点：如果糖尿病治疗使得胖的更胖、瘦的更瘦，即使血糖良好，也是不及格的分数。
他好像对这句话很感兴趣。
本来就胖的体型，又增加了一环，这是明摆着的了。那么血糖是否良好呢？住院后糖化检查结果8.4%，对于一个仅有63岁，还算不上是老年的糖友，很显然是不理想的控制结果。
然后我问及了一个非常重要的问题：是否有低血糖？
因为胰岛素和磺脲类是比较容易发生低血糖的，而低血糖的预防性进餐或治疗性进餐，常常是体重增加的最重要因素。而使用胰岛素发生低血糖的风险，又以预混胰岛素为最。（见下图）
老陈体重增加，是否真的与此相关呢？
经过询问，我的猜测得到了验证：老陈经常上午11点感觉很想吃东西，睡前也是这样，还有几次夜间1-3点突然醒来心慌、出冷汗。其实，这些时候都是预混胰岛素的低血糖易发时间。
可惜他没有测血糖。
那可咋办啊？
“我想把您的胰岛素停掉”，我的语气跟坚定。我看到他眼中突然一亮，接着说，“但是您必须按照我说的做”。
糖尿病的诊疗是以患者为中心的，这是指南的精神，我咋能让病人必须听我的？
这是一种霸气，但是在一些时候，是会坚定患者信心的。“医生这么有底气，肯定行”。
面对困惑的年轻医生，我重申的我的想法：
对于肥胖糖友，治疗上要尽量选择不增加体重甚至减轻体重的药物。该患者肥胖，BMI33.9，如果没有禁忌，要把二甲双胍作为治疗的基础，并且要用到每天1500-2000mg。如果血糖不达标，可以加用的药物还有：DPP-4抑制剂、糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂以及SGLT2抑制剂，这些药物对体重而言都是OK的。如果仍然血糖不理想，再考虑磺脲类或胰岛素制剂，但是，位置应该靠后。患者既往胰岛素治疗，或是因为低血糖问题，或是高胰岛素血症问题，食欲很好，吃得很多，必须改变这种结局。停用胰岛素增加二甲双胍以后，患者食欲应该会有改善，我们还要做好患教，合理饮食和运动，提高患者体重管理的意识。
住院两天后的检查结果，脂肪肝、颈动脉内中膜增厚、肝肾功能正常，ACR40mg/g，空腹胰岛素33.59uU/mL。胰岛素抵抗指数（Haffner）计算：33.59X9.69/22.5=14.47（胰岛素抵抗明显）
10天过去了，今天患者的空腹血糖是6.5mmol/L，血压119/84mmHg。目前的药物是：二甲双胍缓释片，每天2000mg（医嘱只能写1500mg，否则是超说明书用药了），维格列汀50mg，每日一次。当然还有降压药、调脂药和阿司匹林。
真的就把40单位胰岛素给停了，关键是血糖良好
两天后，老陈就要出院了。我把我的文章“肥胖糖友的福音”那篇文章发给了他，并且告诉他：一定要注意减肥，如果能在一年内把体重降低15公斤，很可能就不需要吃药也能把血糖、血压控制良好。
老陈，成功来源于您的信任和努力，加油！
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看似平淡无奇的糖尿病，绝对不是吃点药、打点针、测测血糖那么简单。诊疗中的任何一个细节出现异常，都可能会导致最后结局的不同。
就像上面老陈的腹部，胰岛素注射的“圈圈”，虽然说明了患教工作的任重道远，虽然对于他而言，已经不在注射胰岛素，但是，在一个糖友个体身上，很可能就是这么一点点看似无关紧要的问题，就导致了血糖的失控。。
所以，如果是糖友的您，对自己的血糖很不满意，我真的希望您能做好病情记录，到这里面诊而不是网上咨询活百度。有时候，1-2天的观察就能找到问题的根源。
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