摘要
股骨近端骨折（PFFs）是老年人患者住院的主要原因之一，在不久的将来会成为一个日益严重的社会经济问题。这是人口结构变化的结果，因为老年人在社会中所占比例不断增加。围手术期的处理必须谨慎，避免并发症和降低死亡率。为应对老年人的特殊需要，必须发展专科中心，同时需要专科化管理。适当的疼痛管理、早期下床活动、严格的液体管理、预防以及根据基础疾病、个人需求和生物学年龄而不是实际年龄选择手术治疗，都值得特别关注，以改善患者的预后。转子间和转子下骨折的手术治疗首选髓内钉固定。对于股骨颈骨折，使用Garden分类来区分非移位骨折和移位骨折。内固定术适合年轻的非脱位骨折患者，而全髋关节置换术和半髋关节置换术是老年患者和移位骨折的主要选择。在长期卧床的病人中，内固定术是一种选择，可以帮助患者下床坐在椅子上吃饭以及去卫生间上厕所。术后早期下床活动和早期的老年护理会使得患者获益。本综述旨在为老年股骨近端骨折（PFFs）的手术治疗提供指导，重点关注与身体虚弱患者相关的问题和挑战。
背景介绍
大多数股骨近端骨折（PFFs）是老年人常见的疾病，在德国，超过四分之三的股骨近端骨折（PFFs）发生在75岁以上的患者。1990年全球报告的髋关节骨折约为130万例，而到2050年，这一数字预计将在730万至2130万之间。
对于老年患者来说，股骨近端骨折（PFFs）是非常影响生活质量的疾病，剥夺了老年患者的自我护理能力。髋关节骨折后1年内，只有40-60%的老年患者恢复骨折前的活动能力和日常生活能力。
股骨近端骨折（PFFs）患者的并发症发生率很高，50%的股骨近端骨折（PFFs）发生在长期需要护理需求的人群中。老年患者的定义为年龄在80岁以上或具有多种典型慢性病且年龄为> 70岁的患者。
大约25-50%的85岁及以上的人身体是虚弱的，根据Fried等人的定义，有以下三个或更多的因素可以参考:
（1）无意识的体重下降;
（2）握力减小;
（3) 容易疲惫;
（4) 行走速度慢;
（5) 身体活动水平低。
身体虚弱是指对身体疾病状态的改变适应性比较差，主要是由于缺乏抵抗力。由于体内免疫功能和身体机能差，即使是一个小的疾病(比如，轻微的尿路感染或小手术)也可能导致身体健康状况的显著恶化。
虚弱患者的股骨近端骨折（PFFs）与心血管、肺、血栓、感染或出血等并发症的发生率显著相关，导致术前准备时间延长，从而会增加死亡风险。
理想情况下，手术治疗应在前24小时内进行。手术超过24小时后，围手术期并发症如肺栓塞、肺炎、深静脉血栓形成、尿路感染和压疮的发生机会增加。如果手术延迟超过48小时，死亡风险显著上升。在48小时内进行手术的患者在下一年内的死亡风险降低了20%，特别是有慢性病的患者在24小时内手术后明显受益。
有证据表明，在围手术期管理中实施跨学科老年护理可以降低住院并发症发生率、缩短住院时间和减少再入院次数，以及降低残疾和住院死亡率。
髋关节是由圆形的股骨头和髋臼组成，是一个球窝关节。关节腔表面只占股骨头表面的50%。股骨颈连接股骨头和股骨干，形成一个约127°的颈干角，虽然其影像学轮廓显示出压缩性和拉伸性骨小梁，但其特征是形成Ward三角区作为低骨小梁密度区。对于骨小梁的垂直强化，股骨距为稳定提供了重要的贡献。因此，正确复位股骨距是股骨近端骨折（PFFs）手术治疗的关键因素。
随着年龄的增长，骨小梁结构退化，同时，股骨距等维持稳定的结构失去了完整性。假设股骨颈-轴角随年龄而增加，但8000多个股骨颈-轴角的数据显示年龄组之间没有显著差异。
随着年龄的增长，骨量下降变得越来越频繁。股骨近端骨折（PFFs）损伤的主要机制是在骨量不断丢失的过程中，应力作用于股骨颈上外侧皮质。骨质疏松症、致密小梁网的缺失、股骨颈直径增大和皮质变薄都容易导致稳定性变差。
骨愈合依赖于股骨头的血液循环，而血液循环容易因骨折脱位或囊内压力增加而中断，股骨头的细胞覆盖情况，随着年龄的增长而情况越差，从而限制了股骨颈骨折后骨祖细胞的流入。在成人中，只有20%的股骨颈表面被细胞骨膜覆盖。股骨头的主要血液供应来自于股内侧动脉深支的上、前、下支持带动脉以及圆韧带动脉。
图1：股骨近端的骨和血管解剖。
创伤后股骨头坏死的发展与支持带动脉中断高度相关，支持带动脉是股骨头的主要血液供应。在Garden IV型骨折中，所有支持带动脉都因严重脱位而断裂。Weitbrecht的支持带是保护关节内支持带动脉的关节内滑膜皱襞。在解剖差异中，内侧支持带持续存在，从底部延伸至髋臼软骨边缘。
股骨近端骨折（PFFs）分为股骨颈囊内骨折和囊外骨折，包括转子间骨折和转子下骨折。根据股骨颈骨折的位置，股骨颈骨折可以分为头下型、经颈型和基底型。特别是在老年人中，股骨经颈型骨折最为常见，发生率超过86%。
股骨颈骨折有三种常见分类:The Garden, The Pauwels和The AO分类。The Garden分类法最早由R.S. Garden于1961年提出，是使用最广泛的一种分类法。股骨颈骨折根据X光片骨折移位情况分为非移位骨折(Garden I型和II型)和移位骨折(Garden III型和IV型)。Garden III型为部分移位完全骨折，Garden IV型为完全移位完全骨折。
图2：非移位（Garden I型和Garden II型）和移位（Garden III型和Garden IV型）股骨颈骨折的Garden分类。不完全性骨折，包括外翻脱位或嵌插骨折，被归类为Garden I型股骨颈骨折。如果既没有发生嵌插也没有发生脱位，骨折被归类为Garden II型股骨颈骨折。Garden III型股骨颈骨折是指股骨距区域存在骨接触的脱位骨折，包括Weitbrecht支持带仍然完整。Garden IV型股骨颈骨折表明股骨头与关节囊和血管完全分离。脱位程度越高，股骨颈血供中断的可能性越高。
四种类型都评估后发现，Garden分类的可靠性比较高，但如果骨折只被划分为非移位或移位，则可靠性大大降低。如上所述，骨折移位与血液循环中断相关,因此，Garden分级与股骨头坏死的风险有关。由于股骨头血供中断，Garden IV型骨折不适合成骨细胞生长。但如果骨折线位于股骨颈的基底处，无论是否脱位，都能降低股骨头坏死的风险，因为骨折可能位于血液循环的外侧。
Pauwels分类集中于增加骨折线上压力的生物力学特征。I型描述了一个主要的压缩力，骨折线与水平面的角度高达30°。II型为剪切应力，骨折线与水平面的角度在30°~ 50°之间。剪切应力可能对骨愈合有负面影响。在骨折线与水平面的角度大于50°的III型中，剪切应力是主要的，导致骨折位移。在观察者信度方面，Pauwels分类可靠性与稳定性均较差。
AO分类是最复杂的分类，它结合了骨折水平、移位程度和骨折线角度。由于AO分类的复杂性，目前主要应用于学术研究。
图3：股骨颈骨折的AO分类。AO分类中的B1类型包括嵌塞型骨折，随着嵌塞程度从1级降低到3级。AO分类中的B2类型由一个较大的股骨头碎片组成，骨折线从1级增加到3级，坡度从1级增加到3级。B3描述了一个小的股骨头碎片，随着级别的增加，脱位和不稳定性增加。
低能量骨折被定义为创伤程度不高或从站立高度或者更低的位置坠落造成的骨折，髋关节骨折是最常见的低能量骨折类型。
一项全面的老年医学评估有助于确定可治疗的老年疾病，以防止老年患者的并发症。有证据表明，老年人综合评估可改善65岁以上髋关节骨折患者的预后。综合评估可以在手术后进行，因为接受综合评估的老年人死亡的可能性更低，且更有可能恢复到术前状态。
对于股骨近端骨折（PFFs）的影像学诊断，只要拍一次X光照片就足够了。在大多数情况下，进行第二次X光照片并不能获取更多的信息，但对病人来说往往非常痛苦。如果X光照片不能确定诊断，而又高度怀疑髋关节骨折，建议进行计算机断层扫描(CT)。
对疼痛进行关注非常重要。它不仅体现了人道关怀，同时也是预防谵妄的一个重要因素。在老年患者的围手术期疼痛管理中，不推荐使用甾体类抗炎药。然而，除非有禁忌症，否则建议每6小时使用对乙酰氨基酚（扑热息痛）等非甾体类抗炎药。如果疼痛控制不理想，可根据患者体质，静脉或口服阿片类镇痛药物，并配合常规预防便秘治疗。
如果非甾体类抗炎药和阿片类药物止痛效果不理想，可以考虑股神经阻滞。Guay等人在一项Cochrane系统综述中指出，在单次注射阻滞后，能够降低肺炎风险、缩短首次活动时间和降低止痛药成本方面存在中等质量的证据。高质量的证据表明，区域性阻滞可在实施阻滞后30分钟内减少运动时的疼痛。
所有患者应进行常规实验室检查，包括血常规、炎症标志物、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和基本代谢产物。由于髋关节骨折患者容易脱水，可能需要静脉输液，输液量取决于临床判断。等渗晶体的流速为100 - 200ml /h是安全的。然而，需要仔细监测容量状态，因为许多老年患者有心脏病，他们容易因为循环充血引发心力衰竭。
随着年龄的增长，尿路感染的发生率也随之增加。除了有症状的尿路感染外，无症状菌尿在老年人中也很常见。据估计，大约20%的80岁以上的健康女性存在无症状菌尿。
植入物感染和无症状菌尿之间的联系已经引起大家的注意，特别是患者在行关节成形术后。尽管植入物关节内、浅表伤口感染和无症状菌尿之间存在相关性，但是Zhang等人在一项系统综述中指出，在关节置换术前治疗无症状菌尿并没有降低术后感染并发症的发生率。在髋关节骨折患者中，建议对患者进行尿路感染的筛查，但是只有在患者出现了症状时才应进行治疗。
大约40%的老年髋关节骨折患者正在接受抗凝或抗血小板治疗。管理抗凝剂和抗血小板药物需要与麻醉科密切配合。对于接受抗血小板治疗的患者，建议直接进行手术，而不是等恢复血小板功能后再进行手术治疗。在双重抗血小板治疗的情况下，进行硬脊膜外麻醉是禁忌的。氯吡格雷的使用，特别是氯吡格雷与阿司匹林联合使用可能导致围术期出血量增加。然而，也有研究表明，这些患者仍然可以安全地接受髋关节骨折手术，不需要推迟手术时间。
在服用维生素K拮抗剂(包括华法林和苯普罗蒙)的患者中，国际标准化比值（INR）应低于1.5。这可以通过等待、静脉注射维生素K替代或手术前输入新鲜冰冻血浆来实现。对于之前已经进行机械瓣膜置换术、近期有卒中史的房颤、深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，应考虑采用皮下低分子肝素或肝素桥接抗凝治疗。
对于Xa因子抑制剂(阿哌沙班，依度沙班，利伐沙班)，血浆药物浓度低于50 pg/ml对于手术来说是安全的。如果无法测量血浆药物浓度，则应考虑在最后一次给药和手术之间间隔24小时。
对于使用Dabigratran抗凝的患者，有条件要进行血浆药物浓度的测定，并可以直接使用抗凝血剂逆转剂来中和，但这可能造成损害，取决于肝肾功能。
表1：抗凝剂和抗血小板药物的总结
全身应用氨甲环酸可降低失血量和输血率，可用于抗凝患者的出血控制。然而，最近的Meta分析显示，关于氨甲环酸的最佳方案、时机和剂量仍然不太清晰。
低活动型谵妄在老年人中非常常见，且经常被忽略。它与较高的并发症发生率和死亡率有关，因此预防起着至关重要的作用。
对于住院老年人谵妄的筛查，4AT是一种敏感和特异的工具，也可以应用于髋关节骨折的老年患者。为了确定精神状态的变化，建立一个基线状态是很重要的，例如在入院时使用常规筛查。
对于谵妄的预防，非药物多成分干预措施已经被证明是一个很好的策略。这些措施包括早期下地活动，充分的水合作用，睡眠质量增高，还包括时间和地点的准确定位、听觉和视觉优化，以及回忆准确性。此外，为了防止谵妄，可以为患者制定一项政策，那就是减轻压力和增加白天活动的同时，只允许夜间睡眠，以维持正常的昼夜节律。
如果发生精神错乱，寻找可能的病因并对其进行治疗干预显得非常重要，如电解质紊乱、代谢紊乱、感染、器官衰竭、疼痛或抗胆碱能负荷。在抗胆碱能负荷量表的帮助下，如抗胆碱能药物量表，可以识别出老年患者的不恰当用药。在老年人中使用具有抗胆碱能特性的药物会增加谵妄、认知障碍、跌倒、骨折和死亡率。该研究团队建议与老年医学专家一起评估谵妄药物治疗的适应证和药物使用模式。
表2：根据麻醉医师协会2020年髋关节骨折围手术期管理指南，髋关节骨折患者延迟手术的可接受原因。
治疗的目标应该是恢复到以前的活动水平和完全负重。
(1)转子间和转子下骨折
无论是转子间骨折还是转子下骨折，治疗的选择都是髓内钉，因为它可以减少软组织损伤并允许早期负重。对于转子间骨折，植入物的选择取决于外侧皮质壁确定的骨折类型的稳定性。如果外侧皮质壁完好，可以选择像滑动髋关节螺钉这样的髓外装置，在考虑使用髓外装置时，对骨折类型进行彻底的评估至关重要。
与髋部滑动螺钉等髓外钉相比，髓内钉的位置更接近力线矢量，与髓外钉相比杠杆臂更短，因此使髓内钉具有生物力学优势。
Cheng和Sheng比较了8种治疗股骨粗隆间骨折的方法,动力髋螺钉、加压髋、经皮加压钢板、Medoff滑动钢板、微创稳定系统、Gamma钉、股骨近端钉。根据Harris髋关节评分，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是较好的手术方式，出血量少，功能效果好。当使用髓内钉时，与拉力螺钉相比，螺旋刀片的使用与较高的股骨颈-轴角塌陷率和伴随的股骨头螺钉脱位或者螺钉断裂有关。
转子下骨折是一种不常见的髋关节骨折类型。对于转子下骨折，髓内钉(长髓内钉)被认为是金标准，因为与髓外装置相比，它减少了手术时间、固定失败和住院时间。
为了降低骨质疏松骨中螺钉和刀片切口的风险，骨水泥增强剂可应用于骨合成，尽管它可能存在热损伤、骨坏死和骨水泥渗漏到骨折区域的风险。特别是股骨近端防旋髓内钉（PFNA），显著改善了旋转稳定性和拔出阻力，生物力学表现较佳。有研究结果表明，骨水泥增强剂可增强骨质疏松性骨对植入物的支撑力度。Namdari等人对骨水泥增强剂临床结果的系统综述表明，使用骨水泥增强剂的主要好处在于改善了影像学参数，降低了并发症发生率。然而，还需要更大规模的系统研究来进一步证实骨水泥增强剂的益处。
(2)股骨颈骨折
股骨颈骨折可以采用接骨术、全髋关节置换术或半髋关节置换术治疗。对于70岁以上且有一种以上基础病的患者，保守治疗继发性骨折脱位的风险为83%，这使得手术成为老年患者的首选治疗方法。在选择植入物时，需要记住两个主要方面:第一方面老年患者不太可能遵循负重限制，第二方面需要仔细考虑内固定术的适应证。由于生物力学方面的原因，根据Pauwels分类，任何类型的股骨颈骨折都是内固定术的适应症。由于股骨头的血供，Garden III型和IV型股骨颈骨折大多不适合内固定术。股骨颈脱位骨折与股骨头血供中断的发生率高度相关，因此易导致固定失败。现有骨质疏松症和年龄相关性骨结构变化可能导致老年患者骨不连风险增加。因此，如果患者长期卧床且手术治疗仅仅是为了缓解疼痛的话，那么内固定术可用于生物学上年轻的非脱位骨折患者或作为抢救治疗的选择。
尽管本综述的重点是身体虚弱的老年患者，但50-75%的老年患者身体素质并不差。值得一提的是，在健康和活跃的患者中，生物年龄是决定植入物选择的关键。与所谓的“黄金年龄者”的实际年龄相比，功能需求较高和较低的生物学年龄导致了对健康老年患者进行全关节置换术而非半关节置换术的观念转变。
有充分的证据表明，在髋关节成形术中，骨水泥假体可以减少术后疼痛，从而改善活动强度。骨水泥股骨柄在骨质疏松性骨中有较好的固定效果，并且极大可能会降低假体周围骨折的风险和较低的松动率。在德国注册的一项研究中, Konow等人发现，与使用骨水泥假体柄的60岁以上患者相比，使用非骨水泥假体柄的患者发生假体周围股骨骨折的风险高出两倍。因此，标准的手术应包括骨水泥假体，并根据患者的活动情况选择半髋关节置换术或全髋关节置换术。对于活动期患者，全髋关节置换术是首选，因为与半髋关节置换术相比，全髋关节置换术的功能更好，再手术率更低。然而，全髋关节置换术可能与较高的脱位率有关。手术相关因素，如手术入路、假体位置、软组织张力、外科医生的经验，以及假体相关因素在全髋关节置换术后脱位风险中发挥了重要作用。肌肉减少、本体感觉丧失和跌倒风险增加被认为是老年人的常见危险因素。对于不能遵循预防措施以降低脱位风险的患者，半髋关节置换术可能是更好的选择。对于那些风险较高且骨质量合适的患者，应考虑使用非骨水泥假体柄以降低手术中骨水泥植入综合征的风险。骨水泥植入综合征的危险因素包括心肺功能受损、既往有脑卒中病史、既往有肺动脉高血压症、既往身体虚弱。
Dorr类型和皮质厚度是评估假体植入术中骨折风险的关键因素，有助于指导固定方法的选择。Dorr类型对股骨近端形态的描述与低皮质厚度指数相关。与Dorr A型相比，Dorr B型和Dorr C型术中骨折的风险更高。
半髋关节置换术的优点是手术时间短，假体脱位发生率低。在多中心随机对照试验中，比较了接受全髋关节置换术或半髋关节置换术的移位股骨颈骨折患者，在二次手术发生率方面没有发现显著差异。然而根据WOMAC评分，临床功能结局显示全髋关节置换术优于半髋关节置换术。全髋关节置换术组严重不良反应发生率略高。在年轻的患者中，由于继发性骨关节炎，半髋关节置换术与髋臼侵蚀率高以及需要转换为全髋关节置换术有关。
股骨颈基底骨折非常罕见，仅占所有股骨近端骨折（PFFs）的1.8%。治疗方案包括髓内钉、动力髋螺钉和松质骨螺钉。当使用后者时，观察到较高的失败率。Yoo等人回顾了股骨颈基底骨折的治疗和失败的病例，指出需要对治疗结果或固定失败进行同质性的进一步研究，并进一步进行Meta分析以明确治疗效果。
图4：老年股骨颈骨折手术治疗中植入物的选择。
图5：不同的髋关节骨折和治疗方案。(A) 一名71岁的老年男性患者，股骨颈基底部移位骨折（骨水泥全髋关节置换术）。
术后的早期活动有益于患者恢复，因为这一过程降低了并发症发生率，并将肺炎、血栓栓塞、压疮的风险降至最低。
发生过一次骨折的患者，再发生一次骨折的风险增加。因此，研究摔倒的原因以防止进一步骨折是至关重要的。其中最常见的原因是晕厥、帕金森病和服用多种药物的副作用。服用多种药物与服用摔倒风险增加相关的药物可能是老年人骨折的一个可预防因素。
标准的术后护理应包括静脉血栓栓塞症机械预防，如早期下床活动、常规物理治疗和药物预防。Flevas等认为，低分子肝素的使用可以使得患者获益，并根据产品特点持续使用28-35天。
表3：老年股骨颈骨折患者管理中的五大问题（根据AO指南编制）。
讨论
为老年髋关节骨折患者提供医疗护理仍然是一个巨大的挑战。跨学科的老年医学管理减少了住院时间，发生并发症的数量和死亡率。
最关键的围手术期管理包括适当的疼痛管理、早期下床活动、严格的液体管理、谵妄的预防以及根据基础疾病、个人需求和生物学年龄而不是实际年龄选择手术治疗。对于老年患者，手术时直接负重，尽量缩短手术时间是非常重要的。股骨粗隆间或转子下骨折需要髓内钉，而股骨颈骨折的治疗选择包括内固定术、全髋关节置换术和半髋关节置换术。Garden分类和患者的活动水平可能允许对一个生物学上年轻的无脱位骨折、无骨关节炎迹象的患者进行内固定治疗。活动性脱位骨折患者建议采用全髋关节置换术，身体虚弱的患者建议采用半髋关节置换术。
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