如果打入克氏针的位置欠佳，很容易对尺神经、正中神经或桡神经造成医源性损伤。最常见的两种穿针技术是逆行单侧穿针和交叉穿针。
外侧穿针包括从外髁打入发散针以稳定骨折。交叉穿针使用内外侧穿针。尽管交叉穿针具有更好的生物力学稳定性，但由于内侧穿针存在医源性尺神经损伤的风险，因此通常避免交叉穿针。
目前的美国骨科医师学会(AAOS)临床实践指南有以下建议:“医师应避免使用内侧针(证据强度:弱)”。然而，据报道，神经损伤(包括正中神经、桡神经和尺神经损伤)也会发生在单侧穿针中，发生率为1.9%。
确定固定SCHFs时发生医源性神经损伤的真正风险是难以确定的。对于交叉穿针损伤的尺神经，置入内侧针的技术在不同的研究中有很大的不同，从触诊经皮置入到通过小切口技术在直视下置入。
此外，一些研究对医源性尺神经损伤使用了不同的定义，包括内侧针放置时直接造成的尺神经损伤和针撞击肘管造成的迟发性尺神经卡压。来自多个中心和随机对照试验的数据表明，医源性尺神经损伤的发生率为0%~ 15%。根据这些不同的研究，一些荟萃分析估计的范围约为3.0%~ 4.1%。但是小样本量的局限性、不同的技术和医源性尺神经损伤的不同定义无法评估真正的风险。
由于交叉穿针在某些骨折类型中具有更好的生物力学稳定性，因此它仍被大量应用于临床。关于内侧针置入的最安全技术尚未达成共识。因此，需要一致的数据来确定最安全的交叉固定方法。我们长期的使用交叉置针。
在目前的研究中，我们报告了最大的单中心、单技术的病例系列，通过小切口技术进行交叉置针治疗儿童SCHF。我们描述了使用小切口技术置入内侧针的方法，并确定了使用这种技术的医源性尺神经损伤的发生率。此外，我们试图更好地确定对遭受医源性损伤的真正临床意义。
在术中发现2针仅外侧穿针的骨折不稳定后进行内侧针固定(交叉穿针)。首先由Bauer等人描述，内旋应力测试(IRST)是通过在支撑肱骨近端的同时向内旋转手臂来测试针固定后内侧柱的稳定性。如果置入2枚外侧针后IRST内柱不稳定，且假设骨折线不穿过内上髁，或过于靠近内上髁，无法进行足够的内固定，则可以选择内侧作为第三枚外固定针的替代方案，并作为第四枚外固定针(外侧或内侧)的首选方案，以实现更好的内固定。
尺神经半脱位的发生率虽然各不相同，但据报道高达27.5%。在放置内侧针之前，重要的是要意识到这种可能性。由于尺神经不稳定通常是双侧的，而且由于疼痛和肿胀，不可能也不建议检查患肢的尺神经稳定状况，因此检查对侧肘关节可能有助于指导医生发现患肢尺神经移位可能性。
手臂外旋，肘关节屈曲至50-60°，容易发现内上髁入路，并减少尺神经的张力。在内上髁上方或前方做一个小切口(大约1厘米)(图1)。仔细剥离到内上髁屈-旋前肌起始处(图2)。安全置入的关键是内上髁的识别。如果尺神经没有半脱位或移位，则不需要显露。如果尺神经不稳定，应在较小的屈曲角度(＜45°)进行穿针。在显露和钉道置入过程中，可以使用钝性牵开器来保护尺神经，以确保其位于内上髁后方，并明确钉道的进针点。
图1 在内上髁上直接或正前方做一个小切口(大约1厘米)。
图2 仔细剥离到内上髁屈旋肌块的起始处。
针的置入直接通过内上髁(图3-A)，或者稍微靠前一点通过屈旋肌块的肌腱(图3-B)。在放置针的过程中，可以使用一个小的直角牵开器或钻套来清除软组织并保护尺神经(图4)。在透视观察时，用牵开器或针尖触诊内上髁边界，即可确定进针点，并确定最佳穿针角度(图4)。
图4 穿针时可使用钻套或拉钩，以确保对软组织和尺神经的保护。
通过静态的前后、侧位和斜位透视图像确定针的位置。然后通过IRST动态检查复位的稳定性，通过肘关节屈曲至90°向内旋转手臂来施加应力，并在侧位透视图像上确认复位的状况和内侧柱的稳定性。一旦确认了稳定性，闭合切口，剪短并折弯针尾。然后用石膏或夹板固定肢体，肘关节屈曲≤80°(图5)。
图5 x线片显示最终复位，术后正位(A)和侧位(B)。在肘关节屈曲80°时使用夹板固定。
文献中对术中直接损伤尺神经和由于留置针压迫神经而导致的延迟的、短暂的运动或感觉改变之间的区别很少。因此，很难评估医源性尺神经损伤的真正临床意义。
在绝大多数病例中，即使在尺神经损伤发生率高的研究中，长期随访数据也提示在数周至数月内功能完全恢复，绝大多数医源性尺神经损伤患者的症状完全消失。尺神经损伤率最低的一些研究采用了小切口直视技术。使用神经损伤的纳入标准，在我们机构使用小切口技术时，医源性神经损伤的发生率为0.43%，比以前交叉穿针的荟萃分析报告的发生率低近10倍。小切口技术可以直接观察针入针部位，比用触诊盲目定位更有信心。一个小的开口切口留下的疤痕很小（约1厘米），通常可与通过闭合穿针疤痕相媲美。
关于儿童SCHFs的医源性神经损伤的文献主要集中在交叉穿针。然而，外侧穿针也会造成医源性神经损伤。Brauer等在一项荟萃分析中发现，侧方穿针的医源性神经损伤发生率为1.9%。在该荟萃分析中，外侧穿针的神经损伤主要是桡神经或正中神经(64.3%)。
这里描述的小切口技术是一种安全的方法来放置儿童SCHFs的内侧克氏针。本研究是目前报道的最大的单中心交叉穿针手术病例系列，其医源性尺神经损伤发生率为0.43%，比一般接受的发生率(3.4%)低近10倍。这也远低于估计的医源性神经损伤发生率(1.9%)。698例患者中只有1例有远期神经损伤，因此远期损伤的风险为0.1%。
文献来源：AMini-Open Approach to Medial Pinning in Pediatric SupracondylarHumeral Fractures May Be Safer Than Previously Thought doi.org/10.2106/JBJS.21.00301
联系客服
