股骨干骨折骨不连的3种翻修方式，孰优孰劣？

股骨干骨折内固定的金标准为髓内钉内固定，具有创伤小，手术时间短，局部血供破坏低以及内植物失败率低等优势。然而，随着髓内钉内固定病例的增多，越来越多的学者发现髓内钉内固定股骨干骨折具有较高的骨折不愈合率，可达4.1%-12%。萎缩性骨不连是由于局部血运缺乏导致的骨不连，既往翻修策略采用髓内钉留置，钢板辅助固定+植骨，获得了良好的效果。

近年来，髓内钉更换+钢板辅助固定+植骨的联合固定策略用于股骨干髓内钉固定后的翻修，在临床上取得了良好的愈合结局。为比较单纯钢板固定+植骨，单纯更换髓内钉，以及联合固定策略在骨愈合率，骨折愈合时间上是否存在差异，以及分析影响翻修后骨折不愈合的危险因素，国外学者进行了比较研究。

文章纳入自2011年至2021年间5所医院的149例（104例男性，45例女性）股骨干髓内钉术后骨不连病例，分别采用3中翻修策略：

翻修方案1：钢板固定。经直接外侧入路，以不愈合部位的体表投影为中心，直接暴露骨折断端，清理断端骨痂，骨皮质剥脱后，采用4.5mm锁定钢板固定，骨折远近端分别保证4皮质固定，如髓内钉阻挡必要时采用单皮质螺钉固定。植骨依据骨缺损范围，如清理骨痂后缺损较小，可不植骨。

翻修方案2：更换粗髓内钉。将原髓内钉去除后，扩髓，更换直径≥2mm以上髓内钉，小切口切开骨折断端后，清理骨痂，视情况植骨。所有髓内钉均采用静态锁定。

▲ 病例1：55岁男性，车祸外伤，X线提示股骨干骨折（A.B）；行髓内钉内固定术后9月，可见骨折断端萎缩，骨折间隙清晰，骨断端硬化，考虑萎缩性骨不连（C.D）；更换粗髓内钉后（E.F），术后14月（G.H）仍可见骨折断端无明显连续性骨痂形成。

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翻修方案3：更换粗髓内钉+钢板辅助。结合上述两种方案的联合使用。

▲ 病例2：40岁男性，车祸外伤，X线提示股骨干粉碎性骨折（A.B）；行逆行髓内钉内固定术后9月，可见骨折断端萎缩，骨折间隙清晰，骨断端硬化，考虑萎缩性骨不连（C.D）；更换粗髓内钉+钢板辅助固定后（E.F），再手术术后6月（G.H）可见骨折愈合。

纳入的149例患者中，钢板（P组）固定57例，更换髓内钉（N组）64例，联合钢板+更换髓内钉（C组）28例，三组基线资料如下：

【研究结果】：

结果1：在骨折愈合率上。钢板组愈合率91.2%，髓内钉组愈合率82.8%，联合钢板+更换髓内钉组，愈合率100%。

结果2：在延迟愈合和骨折愈合时间上，钢板组较髓内钉组和联合组更长。

结果3：在手术时间及输血量上，联合组均长于钢板组或髓内钉组。

结果4：对萎缩性骨不连再手术的骨不连危险因素分析发现，患者年龄、是否植骨以及更换髓内钉，是骨不连的影响因素。

因此，从该文章的研究结果表明，股骨干髓内钉固定后骨不连，单纯更换粗髓内钉后联合植骨，可能会导致较低的骨愈合率，联合更换髓内钉及钢板辅助，并植骨，是获得骨愈合的最佳方式，但该方式创伤大，手术时间长，出血量多，可能需术前综合评估患者耐受情况。或选择单纯钢板辅助+植骨治疗，也可获得较好的愈合率。