手术精讲 | 图文详解DAA入路髋关节置换手术

髋关节置换术微创直接前方入路（DAA）经缝匠肌与阔筋膜张肌之间显露髋关节，具有不切断任何肌肉的优势，近年在临床上的应用日益广泛。采用该入路患者术后功能康复更快，术后短期临床疗效具有明显优势。但微创DAA技术操作有一定的技术难度，需要经历学习曲线，同时存在一些不同于其他入路的并发症。本期我们将详细介绍DAA入路髋关节置换术的详细步骤。

适应证与禁忌证

微创DAA理论上适合所有髋关节置换术如初次髋关节置换术和翻修术。由于术中需要伸直、内收和极度外旋患侧下肢，因此对术前难以完成这些动作的患者应慎重选择该入路。肥胖并不是行微创DAA手术的禁忌证，但肥胖患者髋臼杯位置可能更容易出现偏差，因此建议对非常肥胖、肌肉发达或股骨颈较短、股骨偏心距较小而手术显露时可能遇到困难的患者，慎重选择该入路。

习惯于此入路的关节外科医生基本上有一共识，即显露与股骨侧准备是手术的要点和难点。无论使用何种假体，手术器械必须带有一定的偏心距以获得准确的角度和对线，尤其是在股骨侧。骨水泥型或生物型假体都适用于DAA，还可以使用各种加强环和植骨。

术前计划

图1 术前X线片测量截骨部位

与其他手术入路一样，DAA术前需要常规进行测量和试模，以决定使用的假体种类和型号。唯一与其他入路不同的是，DAA在进行股骨颈截骨时不脱位髋关节，这需要术前精确定位和测量。术前可在前后位X线片上找到大粗隆与股骨颈移行处作为截骨的起始点。为了更容易地取出股骨头，建议作相距1cm的两道股骨颈截骨（即在初始截骨部位远端1cm处再平行截骨，见图1)。当取出1cm厚度截骨块后，股骨头便容易取出。

手术体位和入路

图2 从髂前上棘外侧两横指远端两横指处开始作一约6、7cm切口

患者平卧于手术床上，双侧下肢消毒包裹完成后应允许术中自由活动。这样便允许术中将患肢置于对侧肢体下方，以利于股骨侧的显露。手术床应可以在髋关节部位活动，以使髋关节过伸，满足手术显露时的需要。

先确定髂前上棘和股骨大粗隆，从髂前上棘外侧两横指远端两横指处开始向远端作一约6、7cm切口（图2）。术中可根据需要向近端或远端延伸，以便于股骨和髋臼的显露。皮肤切口应比传统切口更靠外侧。在精确定位前必须避免直接切入阔筋膜张肌，可先用手指触摸来辨识阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙。另一种方法是先辨认臀中肌筋膜，紧贴其内侧便是阔筋膜。

手术方法

1.显露关节：外侧、内侧和近侧拉钩

将阔筋膜从其中间切开并与肌纤维分离，然后所有步骤均在筋膜下进行。将阔筋膜张肌轻轻地向外侧牵开，暴露Smith-Peterson间隙。将第一把尖齿拉钩放于股骨颈外上方，第二把尖齿拉钩置于大粗隆部位，用钉耙拉钩将内侧软组织牵开。同时分离并结扎旋股外侧血管的升支。

旋股外侧血管结扎电凝后，可将股直肌和阔筋膜张肌之间的筋膜切开，显露股外侧肌。显露关节囊前方的脂肪垫，分离切开股直肌和关节囊之间的筋膜。屈曲髋关节，在股外侧肌的近侧可触及局部柔软的区域，进行钝性分离。第三把尖齿拉钩或钝拉钩放于股骨颈内侧，牵开股直肌和缝匠肌。取出远端外侧拉钩，将第四把尖齿拉钩放置于髋臼缘腹侧。然后，重新放入远端外侧拉钩。

需要注意的是，如果拉钩置于髂腰肌下方并且与腹股沟韧带垂直，即可避免损伤股血管神经结构。

2.关节囊处理

首先从11点钟位置开始沿顺时针方向作关节囊切开，直到3点位置。在3点位置将关节囊从髋臼上切开但并不切除，将内侧拉钩放入关节囊内股骨颈内侧。在少数病例中，可将股直肌反折头从关节囊上切下。可根据具体情况松解部分关节囊。带有特殊弯度的拉钩可以减少周围组织的张力。

3.截骨和髋臼显露

取出外上方拉钩并将一钝性拉钩放入关节囊内，以便在截骨时保护大粗隆顶部。应选用小的锯片进行截骨，且近侧截骨尽量靠近端。两道截骨应平行，长锯片容易损伤髋臼和大粗隆。第一道截骨完成后距其远端1cm处作第二道截骨，在适当下肢牵引下取出截骨块，然后取出股骨头。髋臼前方的骨赘应去除，以便于取出股骨头，有时需事先切断股骨头韧带。

4.放置髖臼拉钩

图3 髋臼的显露

保留髋臼腹侧的拉钩，移去其他三把拉钩。将一把尖齿拉钩放置于髋臼中部横韧带附近并朝向内侧。另一把尖齿拉钩放于髋臼外侧，有时需要在关节囊上作一小切口方便放置拉钩，清除多余的盂唇。在髋臼中部切开背侧关节囊，即在关节囊6点的位置。在髋臼背侧缘放置双齿Mueller拉钩（图3）。

5.髖臼准备和假体置入

图4 使用弯曲的把持器磨锉髋臼并植入假体

用带偏心距的髋臼锉磨锉髋臼至合适大小，试模后放入髋臼假体（图4）。如果使用螺钉固定，需要使用万向螺钉起子。放入内衬，然后进行股骨准备。除了前方和内侧拉钩，移去其他拉钩有利于显露股骨。

6.股骨显露

图5 髋关节过伸、利于股骨近端显露

在大粗隆外侧放入一尖齿拉钩，在外旋肌和关节囊之间放置股骨近端提升拉钩。分离关节囊和背侧肌群（梨状肌、闭孔内肌等）之间的脂肪和软组织。为了便于此操作，可将患肢内收外旋。切除11点到6点位置的关节囊。切除背外侧关节囊后，可显露短外旋肌群。将手术床的下肢部分下降，使髋关节过伸30°~40°（图5），然后用一双齿拉钩放置于大粗隆后方臀中肌前方，用一骨钩放于股骨距部位并轻轻将股骨提起。松解后方结构可利于股骨的显露。在一些病例中大粗隆尖部位于髋臼后方，可以用骨钩向外侧和前方牵拉，以避开髋臼。可将骨钩和大粗隆后方的提升拉钩同时使用，以降低局部应力。第二助手在膝关节部位将对侧下肢外展外旋，并置于患肢上方。患肢膝关节必须伸直，以降低股骨近侧的肌张力，使股骨近端显露更好。

7.软组织松解

图6 股骨近端周围的肌肉组织

在大粗隆尖部和梨状窝可见臀小肌、梨状肌、上肌、闭孔内肌和下抒肌的附着。将一把尖齿拉钩放于髂腰肌腱近侧股骨距部位，另一把尖齿拉钩放于近端股骨外侧，显露股骨后可以根据需要松解上述短外旋肌腱（图6）。

8.股骨准备：股骨开口和扩髓

图7 用弯的刮匙行股骨开口

图8 用带双偏心距的器械行股骨扩髓

用弯的刮匙小心开口并探测股骨髓腔的方向（图7），在扩髓前可以使用咬骨钳去除大粗隆部位的部分髓腔松质骨。对于初次置换病例，并不需要将股骨抬至皮肤水平。所有的器械和植入物往往都需要带有一定的弯曲度，如带有双偏心距的扩髓把持器等，以利于扩髓操作（图8）。若需要将股骨抬起，可松解短外旋肌群。

9.植入假体，复位

将假体植入并轻轻敲击入髓腔，此时不能使用直的打入器，需要使用带30~40弯曲度的打入器装入股骨头。复位后缝合伤口，注意不要太靠内侧，以免缝扎股外侧皮神经。此时可根据情况局部注射麻醉药进行术后镇痛。

术后处理

DAA髋关节置换术后前24h镇痛非常重要，然后可逐渐改为口服止痛药物。根据假体设计不同和手术医生的经验，可逐渐让患者下地负重。因为DAA对髋关节周围肌肉损伤小，术后不需要长时间的制动来保护软组织恢复。

并发症

微创DAA手术并发症发生率高低不一，这与术者经验不同有关。微创DAA与其他手术入路一样，都有学习曲线，在术者积累了一定经验后手术并发症发生率将明显下降，手术时间和失血量也将减少。常见手术并发症包括术中髋臼或股骨骨折、神经损伤、下肢深静脉血栓（DVT）及髋关节脱位等。

与许多其他髋关节置换入路相比,DAA保护了周围肌肉组织的完整性。如果假体安装到位则不需要担心因肌肉损伤带来的并发症，尤其是关节脱位。尽管股神经位于手术切口附近，但只要合理使用带弯的拉钩，就可以很好地保护它。另外,DAA几乎没有损伤坐骨神经的危险。

DAA最严重的并发症是损伤股外侧皮神经。股外侧皮神经的走行和分支存在着个体差异，如果小的外侧分支横跨阔筋膜张肌则很难避免损伤，可导致切口部位的麻木。损伤股外侧皮神经主干可导致更大范围的大腿远端外侧区域麻木，或感觉异常性股痛的发生。在一些病例中，患者术后疼痛往往很快消失，但几周后即出现大腿前外侧的明显疼痛。可以尽量将手术切口靠外侧来避免损伤股外侧皮神经，还可以通过保护内侧皮下脂肪垫来预防之。

此外，对肥胖的患者，术后需仔细护理伤口，避免伤囗愈合不良。

参考资料：

1.桑伟林,朱力波,马金忠,王秋根,微创直接前人路全髋关节置换术.国际骨科学杂志,2010年9月,第31卷,第5期.

2.俞银贤,马金忠,微创直接前方入路髋关节置换术相关研究,国际骨科学杂志,2014年1月,第35卷,第1期.