前交叉韧带损伤的诊断

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤也是常见的膝关节损伤，多见于运动损伤，致伤原因可以分为接触性损伤和非接触性损伤。接触性损伤是膝关节来自各个方向的外力的撞击，如足球或橄榄球运动中的冲撞受伤；非接触性损伤是膝关节突然扭转受伤，如篮球运动中跳起落地不稳受伤。本文主要对ACL损伤的症状表现及常见查体与诊断方法进行介绍。

症状

对于前交叉韧带损伤的检查诊断应从病史开始。明确的外伤史，膝关节受到强力的扭转或撞击，有时患者会诉受伤时关节内有“砰”的一响，膝关节的疼痛、肿胀、无力、活动受限等不是韧带损伤的特有症状，需进一步体检。

前交叉韧带慢性损伤的临床症状主要表现为膝关节反复错动，尤其表现在需要膝关节扭转的运动中。患者就诊时的主诉即为体育运动中的反复扭伤和不稳定。

体格检查

膝关节稳定性检查的结果是因医生的经验不同而有不同，对试验检查的熟练程度可以影响到检查结果。由于膝关节急性损伤后出现肿胀、疼痛、活动受限，前抽屉试验和轴移试验患者可能无法配合，Lachman试验也需要手法轻柔，避免疼痛导致肌肉紧张而影响检查结果。

（1）Lachman试验：

Lachman试验

患者仰卧位，被检查肢体位于检查者侧，屈膝15°～30°，一手自外侧紧握固定股骨，另一手拇指握住胫骨上端前面内侧关节缘，其余四指在膝后施加向前的提升力，这是拇指感觉胫骨相对于股骨的前移。

（2）前抽屉试验：

患者仰卧位，下肢屈膝90°，屈髋45°，足放在检查台上，检查者坐于足上。双手拇指放在膝前象眼处，其余四指放在膝后。向前施力牵拉胫骨，两拇指感受胫骨两侧平台向前的相对于股骨的移位。需与对侧相比较。

在进行Lachman试验和前抽屉试验检查时应注意韧带终末点的情况。韧带完整时，胫骨几乎没有移位，同时可以感觉到坚硬的终末点。前交叉韧带损伤时，胫骨移位明显，终末点有松软感。

（3）轴移试验

①Macintosh轴移试验：

Macintosh轴移试验

仰卧，伸膝0°位。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝关节外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。膝关节由伸直位向屈曲活动，当屈膝至20°～40°时，胫骨外髁出现向前半脱位，继续屈曲则复位。

②Slocum轴移试验：

Slocum轴移试验

患者半侧卧位，被检查肢体在上，被检查足内侧紧贴检查台，膝关节伸直。检查者站于背侧，双手拇指分别顶在关节线两端后侧，示指放在关节线两端的前侧，双手同时施加外翻前推力，在25°～45°之间有脱位和复位出现为阳性。

③Jerk轴移试验：

患者仰卧，屈膝90°位。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝关节外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。由屈向伸活动膝关节，当伸膝至20°～40°时，胫骨外髁出现向前半脱位，继续伸膝则复位。

④Loose轴移试验：

仰卧，屈膝40°位。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝关节外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。此时胫骨外髁向前半脱位，继续伸直膝关节则胫骨复位。

（4）韧带测试仪：

1988年，Daniel医生在临床研究的基础上发明设计了KT-1000韧带测试仪，这是一套便携式仪器，可以在任何膝关节屈曲角度上准确测量膝关节的前后稳定性。既可用于治疗前诊断，也可应用于手术中测试以及手术后的康复治疗中。1994年Daniel报告指出，应用最大限度手动试验项目测试仪的准确率可以达到98%。继KT-1000以后，其换代产品是KT-2000。

影像学检查

（1）X线片：

在前交叉韧带损伤的检查诊断中，X线片检查是必要的。它应包括标准的前后位和侧位。目的在于检查是否存在撕脱骨片，如胫骨髁间棘、侧副韧带附丽点骨片等。另外可以了解骨关节情况，有无明显的骨关节退变出现。

Segond骨折

A．1.腓侧副韧带；2.外侧关节囊韧带撕脱骨折。B．X线片

在此还需注意一特殊意义的骨折：Segond骨折，是指胫骨平台外侧的撕脱骨折，也称外侧关节囊征，经常出现在新鲜的膝关节损伤中（图12-5-7A）。撕脱的骨片是与外侧关节囊的中央部分或外侧半月板胫骨韧带相连，骨片的形状多为椭圆形，X线表现骨片距关节水平平均为4mm。Segond骨折是一个重要的放射学征象，它出现时几乎都伴随着前十字韧带的损伤。文献报道，Segond骨折合并前交叉韧带损伤的发生率为75%～100%。北京积水潭医院回顾了2000—2005年间510例前交叉韧带损伤的病例，Segond骨折发生率为7.6%，Segond骨折合并前交叉韧带损伤的发生率为95.1%。

（2）磁共振成像：

磁共振成像正常前交叉韧带影像

磁共振成像以其优质的图像、对人体的无创性而受到越来越多的重视。磁共振成像应在冠状面和矢状面两个平面上扫描影像，扫描厚度每层3～5mm以获得交叉韧带的低密度影像。如果影像连续性中断，则可以判断韧带损伤。磁共振成像对于前交叉韧带损伤有很高的诊断价值，它的敏感性92%～100%，特异性89%～97%。

急性前交叉韧带损伤的磁共振成像表现

前交叉韧带损伤后出现的骨挫伤

前交叉韧带急性损伤最初的磁共振成像表现为T2像的髁间窝血肿，以及韧带纤维的不连续。另外，在股骨外髁和胫骨平台后方会出现骨挫伤，这种影像在前交叉韧带损伤中有很高的特异性。

前交叉韧带慢性损伤的磁共振成像

A．前交叉韧带信号消失；B．前交叉韧带信号不规则；C．前交叉韧带信号移位

前交叉韧带慢性损伤的磁共振影像表现为三种情况：信号消失、信号不规则和信号移位。前交叉韧带损伤后韧带组织被完全吸收，磁共振成像上则表现为信号消失。

前交叉韧带损伤后有残存的少量纤维和瘢痕组织被滑膜包绕，即为信号不规则，它包括信号密度不均、粗细不均、迂曲无张力等。信号移位是指前交叉韧带自股骨止点撕脱后瘢痕粘连在后交叉韧带上。