小心低骨量，维生素K₂强劲骨骼

初识低骨量

低骨量，又称骨量低下，是骨量随年龄逐渐丢失的结果。按WHO标准，当人体骨密度低于1~2.5个标准差即判断为低骨量¹。低骨量的形成和骨重建有关。骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨形成和骨吸收过程维持，此过程称为骨重建。成年前骨形成与骨吸收呈正平衡，骨量增加；成年期骨重建平衡，维持骨量。此后随年龄增加，骨量逐渐丢失。绝经后妇女和老年人更容易发生骨丢失。绝经后妇女雌激素水平下降，骨吸收功能增强，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。老年人一方面由于增龄造成骨重建失衡，导致进行性骨丢失；一方面免疫系统低度活化，造成骨量减少²。我国低骨量人群数量庞大。50岁以上人群中，女性低骨量率为41.07%，男性为42.98%³。但由于低骨量发病较为隐蔽，多数患者缺乏典型的临床症状，导致我们对低骨量和它的潜在危害还不够重视⁴。

低骨量潜在危害

来自美国国家骨质疏松危险评估（NORA）研究显示，在发生骨折的绝经后妇女人群中，低骨量人群占到52%（图1）⁵。

图1 骨密度与骨折发生率的关系⁵

（图片来源：Siris ES, et al. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1108-12.）

低骨量如不加以干预，通常数年后可能转变为骨质疏松症⁴。而骨质疏松症已经成为我国50岁以上人群的重要健康问题，中老年女性骨质疏松问题尤为严重（图2）⁶。

   图2 ≥50岁人群的骨质疏松发病率³

（图片来源：Cheng X, et al. J Bone Miner Res. 2021;36(3):427-435.）

低骨量与骨质疏松亟需重视，指南共识推荐低骨量时就应启动抗骨质疏松治疗。中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）推荐对于老年骨质疏松症患者或老年低骨量，伴有骨折高风险的人群，建议补充钙剂和（或）维生素D作为基础措施之一，与抗老年骨质疏松症药物联合应用（2B）⁷。围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识（2020）推荐高骨折风险的女性，包括已经诊断骨质疏松症者和骨量低下且未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%者，可采用抗骨质疏松药物治疗⁸。男性骨质疏松症诊疗指南（2020）推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证包括：骨量减少且发生过肱骨上段、前臂远端或骨盆骨折者，或未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%⁹。

低骨量风险早期识别

低骨量通常没有明显的临床表现，加之我国居民骨密度检测率较低，导致我国大部分居民在骨量下降初期没有采取及时的防控措施，而在出现疼痛、脊柱变形和骨折等情况后才发现自己患病，从而延误了骨松防治的有利时机⁶。因此，为了防止低骨量向骨质疏松症和脆性骨折发展，需尽早识别其高危人群。我国《低骨量诊疗专家共识（2014）》选用了2种初筛工具对低骨量临床危险因素进行评估⁴，一种是国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题，根据患者病史初步筛选出可能具有骨松风险的患者。一种是亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)，主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险，其特异性不高，仅适用于绝经后妇女（图3）²。

图3 年龄、体质量与骨质疏松风险级别的关系（OSTA）²

OSTA：亚洲人骨质疏松自我筛查工具

（图片来源：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2017;10(5):413-43.）

对于骨质疏松性骨折的风险预测，指南推荐使用骨折风险预测工具FRAX^®，用于评估患者未来10年髋部骨折及主要脆性骨折的概率。FRAX^®工具的计算参数主要包括部分临床危险因素和股骨颈骨密度。对于具有一个或多个临床危险因素，未发生骨折的低骨量人群，WHO建议对其进行FRAX风险评估²。

低骨量诊断金标准

双能X线吸收检测法（DXA）测量骨密度，是目前诊断低骨量和骨质疏松的“金标准”。我国已经将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。此外，骨转换标志物代表了全身骨骼代谢的动态状况，对骨转换标志物的测定有助于预测骨丢失速率、鉴别原发性和继发性骨质疏松及评估骨折风险。如：IOF推荐骨形成标志物空腹血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP）和骨吸收标志物空腹血清Ⅰ型胶原C-末端肽（S-CTX）²，羧化不全骨钙素（ucOC）等。

维生素K₂——摆脱低骨量陷阱好帮手

低骨量和骨钙素（OC）有一定联系。骨钙素是一种由成骨细胞分泌的非胶质骨蛋白，与羟基磷灰石有较强的亲和力，是骨形成标志物之一。有研究显示，羧化不全骨钙素（ucOC）高水平人群的骨密度显著低于ucOC正常人群（图4）¹⁰。

图4 不同ucOC水平的老年妇女髋部骨密度情况¹⁰

（图片来源：Szulc P, et al. J Bone Miner Res. 1994;9(10):1591-5. ）

骨量和ucOC的这种负相关性与维生素K₂有关。维生素K₂是γ－羧化酶的辅酶，可将OC的三个谷氨酸残基羧化为γ-羧基谷氨酸，经过羧化的OC对钙盐有强大的结合力，使钙盐快速沉积，促进骨矿化，提高骨量。若缺少维生素K₂辅助的羧化，OC成为羧化不全骨钙素（ucOC），对羟基磷灰石亲和力低，无法结合钙盐，易释放入血。ucOC是骨质疏松骨折风险指标，高浓度ucOC增加骨折风险¹¹。

维生素K₂（四烯甲萘醌）是经国家药品监督管理局批准的抗骨松药物，促进骨形成，用于提高骨松患者骨量²。循证医学研究证明，维生素K₂联合现有治疗（比如钙剂、维生素D等）可进一步改善低骨量人群及骨松患者的骨密度。

权威指南/共识一致推荐维生素K₂用于骨质疏松治疗。原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）推荐：维生素K类（四烯甲萘醌）促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能够轻度增加骨质疏松症患者的骨量²。老年骨质疏松症诊疗指南（2018）推荐：对于肌酐清除率<35ml/min的老年骨质疏松症患者，禁用双膦酸盐及甲状旁腺素类似物，推荐肾功能不全的老年骨松患者使用维生素K₂⁷。男性骨质疏松症诊疗指南（2020）推荐：四烯甲萘醌是维生素K₂的同型物，促进骨形成，具有一定程度抑制骨吸收的作用⁹。原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识（2020）推荐：维生素K₂有助于降低骨丢失和骨质疏松患者的骨折风险¹²。

低骨量发病较为隐蔽，具有潜在危害性。我国低骨量人群数量庞大，预防低骨量的主要目的是为了防止其向骨质疏松症和脆性骨折发展。具有高骨折风险的人群可以考虑采用抗骨松药物治疗。维生素K₂是一种对骨健康有重要作用的促成骨药物，指南推荐维生素K₂用于增加骨松患者骨量。

参考文献

1、Karaguzel G, et al. Diagnosis and treatment of osteopenia. Rev Endocr Metab Disord. 2010 Dec;11(4):237-51.

2、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2017;10(5):413-43.

3、Cheng X, et al. J Bone Miner Res. 2021;36(3):427-435. 

4、王亮.低骨量诊疗专家共识[C].//中国骨质疏松杂志社.2014.

5、 Siris ES, et al. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1108-12.

6、中华人民共和国国家卫生健康委员会. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2019, 12(4):317-318.

7、马远征,等.中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)[J].中国实用内科杂志,2019,39(1):38-61.

8、中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会妇产科专家委员会与围绝经期骨质疏松防控培训部. 围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识[J].中国临床医生杂志,2020,48(8):903-906.

9、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 男性骨质疏松症诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(5):381-395.

10、Szulc P, et al. Serum undercarboxylated osteocalcin correlates with hip bone mineral density in elderly women. J Bone Miner Res. 1994;9(10):1591-5. 

11、Iwamoto J. Nutrients. 2014 May 16;6(5):1971-80.

12、中国营养学会骨营养与健康分会, 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(8):643-653.

来源：卫材（中国）药业