1例青年急性缺血性卒中的桥接治疗

患者基本信息

男性，39岁，农民。

主  诉: “发现言语不清、右侧肢体无力5.5小时，加重3小时”于2022.05.23 06:53 入院。

（昨晚23:00入睡，今晨醒后01:00发现，02:15外院溶栓，03:30加重，06:30到院，06:52入科）

现病史: 5.5小时前睡眠中醒来发现言语不清、右侧肢体麻木无力，上肢抬举费力、持物不稳，不能行走，无头晕、呕吐、耳鸣、听力下降，无复视、视物模糊、肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，症状持续不缓解，就诊于**市中医院，急查头CT排除溶栓禁忌后于02:15按0.9mg/kg给予阿替普酶静脉溶栓，溶栓后症状较前好转，3小时前言语不清、右侧肢体无力加重，右上肢可上抬，右下肢不能活动，急查头CT排除出血，给予“替罗非班”静脉泵入，为求进一步诊治，急呼120来我院，急查头MRI+MRA+PWI后，急诊以“脑梗死”为诊断收入我科。

 既往史：  “高血压病”病史3年，血压最高不详，未服药。

个人史及家族史无特殊。

入院查体：T:36.5 ℃  P:76 次/分  R:19 次/分  BP:左侧140/72右侧142/70 mmHg，76次/分，律齐，双肺腹（--），双下肢无水肿。

神经系统：神清，精差，不完全运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，眼球运动自如，无复视及眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌大致居中，四肢肌张力正常，右上肢肌力III级，右下肢肌力II级，左侧肢体肌力Ⅴ级，四肢腱反射（++），右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-），右侧肢体痛觉减退，无不自主运动。NIHSS评分9分（失语1+面瘫2+右上肢2+右下肢3+感觉1），洼田饮水试验II级，发病前mRS 0分。ASPECTS-DWI评分7分。

患者影像资料

到我院院前急诊MR检查（2022.05.23 06:47）

PWI：TTP、MTT、CBV、CBF。

术前讨论

患者青年男性，既往“高血压病”病史3年病史，未服药。因“发现言语不清、右侧肢体无力5.5小时，加重3小时”入院。入院后患者在当地经过静脉溶栓症状一度好转，3小时前言语不清、右侧肢体无力加重，右上肢可上抬，右下肢不能活动，急查头CT排除出血，给予“替罗非班”静脉泵入同时呼叫我院卒中中心。我院MRA提示左侧大脑中动脉闭塞；此患者为进展性卒中，患者急诊PWI评估后考虑有缺血半暗带存在及明确的大血管闭塞，有大有血管内治疗指征，排除禁忌，拟急诊手术治疗。

手术经过

选择右侧股动脉为穿刺点，全麻。血管造影示:左侧大脑中动脉M1段局部次全闭塞，前向血流TICI 1级，局部可见充盈缺损，考虑血栓形成；左侧大脑前动脉及大脑后动脉通过软脑膜支向左侧大脑中动脉供血区少量代偿供血。

考虑左侧大脑中动脉为责任血管，遂决定行支架取栓术。交换引入8F动脉短鞘后引入6F动脉长鞘（泰尔茂）至左侧颈内动脉C1段，经长鞘引入中间导管（Catalyst 6，史塞克）、微导丝（Synchro-14，史塞克）、微导管(XT27，史塞克)。将中间导管引至左侧M1段，微导管越过左侧大脑中动脉次全闭塞段置于M2段，造影证实微导管位于真腔，随后于左侧M1段引入瑞康通取栓支架（4.0mmx20mm），对位准确后，释放支架。5分钟后缓慢回收支架，同时回抽中间导管，未取出明显血栓。再次造影：左侧大脑中动脉仍次全闭塞，血栓较前稍移位。经中间导管团注4mg r-tPA（静脉溶栓剩余），复查造影前向血流无明显变化。随后以同样方法再次取栓1次，未取出明显血栓。复查造影左侧大脑中动脉仍次全闭塞。随后经微导管于左侧大脑中动脉M1段引入一枚Solitair取栓支架（4.0mmx20mm，美敦力）,以同样方式再次取栓1次，取出灰白色小栓子3块，复查造影左侧大脑中动脉恢复通畅血流，前向血流mTICI分级3级，远端血管未见缺失及造影剂外溢。遂拔除中间导管、长鞘，结束手术。术后考虑左侧大脑中动脉M1段局限夹层可能。

术后影像资料

术后24小时颅内TCCD检查结果

术后24小时头CT检查结果

2022年5月25号MR复查及斑块分析（左侧大脑中动脉M1段考虑不稳定斑块，管腔轻度狭窄）

术后24小时：神清，不完全运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌大致居中，四肢肌张力正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，四肢腱反射（++），右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-），NIHSS评分 6分。

治疗经过：给予双抗血小板，可定30mg，依达拉奉右崁醇注射用浓溶液、丁苯酞针及补液等治疗。术后2天同时给予康复治疗。同时做发泡试验、长程心电图、动态血压、胰岛素释放试验、易栓症、血管炎4项、免疫相关指标等检查均没有异常发现；高密度脂蛋白0.67mmol/L,低密度脂蛋白1.39mmol/L，促甲状腺激素0.312uIU/ml（偏低）余未见明显异常。

术后8天（5月31号）：神清，不完全运动性失语，右侧鼻唇对称，伸舌居中，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征（+），NIHSS评分 3分。

思考：青年卒中，病因评估与认定，是诊断的重要依据。本例患者后续的相关检查否认了房颤、卵圆孔未闭、动脉硬化、易栓症、血管炎等因素，考虑局限性夹层可能，遗憾之处未查肺动脉CTA（患者拒绝）。

编辑：王润青