静脉溶栓作为标准治疗已被广泛应用于急性缺血性脑卒中的治疗中，鉴于近期多个大型试验使用新型可回收支架桥接治疗急性缺血性卒中获得阳性结果，国内外指南的一致将其推荐为首选治疗措施。通常认为合并颅内动脉瘤等具有出血风险的疾病是急性缺血性脑卒中再通治疗的禁忌症。可能是存在高龄、高血压等相同危险因素的缘故，研究显示缺血性脑卒中患者合并动脉瘤的发生率可能较正常人群高，可达6.6%-9.3%。虽然既往报道静脉溶栓治疗合并颅内未破裂动脉瘤的颅内大血管急性闭塞是相对安全的，但迄今对此类患者接受血管内治疗的安全性因报道过少而未知。笔者对本中心1例合并基底动脉多发动脉瘤的急性颈内动脉“T型”栓塞患者的临床诊疗进行了分析，并结合文献回顾，对颅内血管急性闭塞合并颅内未破裂动脉瘤患者行血管内治疗的相关问题进行探讨。
一
病例报道
1.病史及检查
男，70岁，突发左侧肢体无力及言语不能3小时，急诊行头颅CT排除颅内出血，但多层CT断面显示基底动脉扩张，考虑为梭形动脉瘤（图A）。有高血压10年，规律服降压制剂，有心房颤动2年余，服华法令，但未规范检测INR。入院查体：体温36.7℃，脉搏126次/分，呼吸19次/分，血压150/79 mmHg，嗜睡，双眼向右侧侧向凝视，双侧瞳孔等大等圆，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力1级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分24分，临床诊断为左侧完全前循环梗死。急诊转运至导管室在全麻下行脑血管造影，造影示右侧颈内动脉“T”型栓塞，同侧的大脑前动脉、大脑中动脉均未见显影（图B），左侧造影示颈内动脉走形迂曲，颅内血管通畅，可见前交通动脉开放，左向右分流，右侧大脑前动脉A1段显影，软脑膜动脉向右侧大脑中动脉区域部分供血代偿，上分水岭下移，左椎动脉造影示基底动脉梭形增粗膨大，基底动脉顶端可见一分叶状动脉瘤，大小为4mm×4mm（图E、F）。
2.治疗过程
将8F指引导管头端置于右侧颈内动脉岩骨段C2水平后，微导丝辅助SL-10微导管经导引导管，小心探索前行通过右侧大脑中动脉M1闭塞段，闭塞段质软通过顺利，微导管头端至右侧大脑中动脉M2段，边撤微导管边造影，证实右侧大脑中动脉M1段闭塞，闭塞远端血流通畅，交换引入Rebar-18微导管，头端置于大脑中动脉M2远端，将Solitaire AB4×20mm支架经Y阀沿Rebar18送抵闭塞段，并谨慎将Solitaire AB远端送达Rebar18顶端，缓慢回撤Rebar18释放支架，即刻造影示右侧大脑中动脉显影，5分钟后再次造影血管良好，将Rebar18导管逆行向上对Solitaire AB的半支架部分行部分回收，关闭指引导管尾端三通连接的灌注水，并用50mL注射器连接指引导管尾端三通的开放端予以持续抽吸。回撤取栓，一枚5×5mm的血栓被取出，再次造影显示右侧大脑中动脉血流通畅，TICI 3级，未见对比剂渗出（图C、D），患者从发病至再通的时间为350分钟。但术后即刻Dynamic-CT示蛛网膜下腔呈高密度铸型（图G），行腰椎穿刺示脑脊液为血性，遂在左侧股动脉置鞘，超选左侧椎动脉，造影示基底动脉的梭型动脉瘤和基底动脉顶端的分叶状动脉瘤形态均无明显变化，也未见对比剂渗出，遂未对其行进一步干预治疗，给予腰大池置管。负荷量肝素为50IU/Kg，之后每1h追加肝素1000 IU。
图A：术前CT平扫显示基底动脉扩张、密度增高（箭头）；图B：后前位造影示右侧颈内动脉交通段闭塞、右侧MCA、ACA未见显影；图C、D：使用可回收Solitaire支架释放、取栓，右侧大脑中动脉再通（TICI 3）；图E、F：造影示基底动脉囊状扩张，基底动脉顶端分叶状动脉瘤；图G：术后Dynamic CT显示蛛网膜下腔出血，考虑基底动脉顶端动脉瘤破裂；图H、I：分别为术后1周、2周CT，出血逐步吸收。
3.术后管理
及随访
术后予呼吸机辅助呼吸，重症监护，行持续腰大池置管引流及脱水、降颅压治疗。患者术后24小时神经功能未见明显改善，未见新发梗塞灶。术后1周、2周复查CT显示蛛网膜下腔出血血肿吸收良好（图H、I），患者2周后神经功能改善，NIHSS评分为16分。术后半年随访患者神经功能恢复良好，Rankin改良评分2分，无卒中复发。
二
讨论
1.文献回顾
经回顾既往文献发现，共计21例合并颅内动脉瘤大血管闭塞患者接受了血管内治疗，共计24枚动脉瘤。最常见的动脉瘤部位是大脑中动脉（58.3%），其中13例患者在接受血管内治疗前未确认动脉瘤的存在，所使用的血管内治疗方式包括动脉内溶栓、可回收装置取栓、血栓抽吸装置吸栓和支架植入，共计3例动脉瘤在术中发生破裂，2例在再通术后死亡（均为动脉瘤破裂患者）。
2. 术前影像学检查
对于颅内大血管闭塞合并颅内动脉瘤，术前动脉瘤检出率往往较低，特别是动脉瘤位于闭塞段或闭塞血管以远血管床时。在回顾性分析纳入的21例患者中，其中13例在行血管内治疗前影像学检查均未确认动脉瘤的存在。术前头颅CT平扫可快速排除颅内出血，对颅内动脉瘤可起到初筛作用，对CT影像上异常高密度影应考虑合并颅内动脉瘤的可能，在术中应更加小心，无创血管成像在的术前影像学检查无疑可提高此类患者的检出率，但对闭塞处及闭塞远端断流区域的动脉瘤检出仍是一个难点，部分再通术前脑血管造影依然难以确诊，仅仅在闭塞血管再通后才暴露出动脉瘤。
3. 动脉瘤破裂相关因素分析
相对于静脉溶栓，动脉溶栓或机械开通等经血管内治疗方式需将治疗器材通过闭塞血管并接触血管壁，直接接触动脉瘤的机械应力有可能会致动脉瘤破裂。原则上对存在于闭塞部位或其近端的动脉瘤更容易触碰，特别是术前未检查出而隐匿在闭塞阶段处的动脉瘤，其操作性破裂的可能性更大，尺寸更大、瘤颈更宽的动脉瘤将增加与器材接触的可能，理论上也更容易破裂。相对于动脉内溶栓，机械取栓操作复杂，更易对管壁造成损伤，更易触碰到颅内动脉瘤。相比可回收支架取栓装置，血栓抽吸系统对血管壁不易造成损伤，对合并动脉瘤患者使用吸栓装置可减少动脉瘤破裂风险。
除了术中机械性损伤，其他因素也可能导致动脉瘤的破裂，患者围手术期溶栓药、抗栓药物可能是导致动脉瘤破裂的一个潜在因素，另外，术中血压波动、血管再通血流动力学改变、患者应激反应等均可能导致动脉瘤的破裂。
4. 动脉瘤的处理
对于如何处理术中暴露出的动脉瘤依然存在争议。在既往回顾的病例中，只有2例患者接受了急性期处理（外科切除或血管内栓塞），而两例患者均发生了术中动脉瘤破裂。依据初步经验，部分动脉瘤倾向于一期处理：1，动脉瘤术中破裂；2，颅内大血管闭塞原因和动脉瘤相关，是由于动脉瘤内血栓导致；3，经评估动脉瘤具有较高破裂风险，且较容易治疗；另外一些情况我们倾向于二期处理或者保守治疗：1，动脉瘤破裂风险较小，和闭塞血管不相关；2，动脉瘤属于难治性动脉瘤，以现有手段难以处理；3，患者神经功能缺损症状较重，预测预后不良。总之，再通过程中暴露的动脉瘤要采取高度个体化的处理策略。
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