【神经变性病】多系统萎缩患者精神症状分布及影响因素研究

文章来源：中华神经科杂志, 2017,50(11) : 813-817

作者：王海鹏 李延峰 朱润秀 毛薇 蒋初明

摘要

目的

了解多系统萎缩(MSA)患者精神症状分布临床特点，并分析神经精神症状的影响因素。

方法

采用中文版神经精神问卷(CNPI)调查47例很可能MSA患者12项精神症状的发生率和分布情况，并分析神经精神症状与临床特征包括性别、年龄、受教育时间、病程、认知水平、统一多系统萎缩评定量表第三部分(UMSARS－Ⅲ)评分、统一帕金森病评定量表第三部分(UPDRS－Ⅲ)评分、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、MSA分型、多巴丝肼使用剂量等的相关性。

结果

74.5%(35/47)的MSA患者存在1项或以上的精神症状。最常见的症状是抑郁(66.0%, 31/47)和睡眠障碍(63.8 %，30/47),未发现有欣快症状者。抑郁症状的评分均值最高[(5.23±1.67)分]。MSA患者CNPI总分与受教育时间、简易精神状态检查(MMSE)评分呈负相关(r值分别为－0.238和－0.334，均P<0.01)，与病程、HAMD评分呈正相关(r值分别为0.308和0.307，均P<0.01)，与性别、年龄、UMSARS－Ⅲ评分、UPDRS－Ⅲ评分、MSA分型、多巴丝肼使用剂量无相关性(均P>0.05)。逐步多元线性回归分析结果显示HAMA和MMSE评分对CNPI总分影响最大(r²分别为0.196和0.270,均P＝0.000)。

结论

MSA患者神经精神症状发生率高且具多样性，MSA患者认知水平越低、病程越长精神症状越严重。

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一种成年发病的、散发的、迅速进展的以运动障碍为主的神经变性病，50岁以上人群患病率为7.8/10万^[1]。临床较为常见的类型是以帕金森综合征为主要表现的MSA－P型和以小脑共济失调为主要表现的MSA－C型。自主神经功能障碍可出现于以上两型中，并常先于运动症状的出现，是诊断MSA的基本要素。MSA的临床表现各不相同，但随着疾病的进展，患者最终均出现中枢神经系统多个解剖结构的病理损伤和临床表现，因此被称为MSA。不少MSA患者可以以非运动症状首发，如小便障碍、性功能减退、体位性低血压、精神症状等^[2,3]。目前临床对于MSA的运动受累症状出现的时间较为重视，而对其非运动症状(如精神症状及其他非运动症状)出现的时间及表现关注不够。神经精神问卷(Neuropsychiatric Inventory，NPI)主要用于脑部疾病患者精神症状的调查，其有效性和可靠性已得到广泛的验证^[4]。我们利用NPI量表的中文版(CNPI)^[5,6]对MSA患者的精神症状(如妄想、幻觉、烦躁、抑郁、焦虑等共12项)的发生频率和严重程度进行调查，旨在分析MSA患者精神症状分布的临床特点，探讨神经精神症状的影响因素，为临床诊治提供参考。

资料和方法

一、研究对象

本研究为横断面研究。连续收集2013年6月至2016年3月北京航天总医院神经内科门诊就诊的很可能MSA患者47例，其中男26例，女21例，年龄56～82岁，平均年龄(63.0±8.2)岁，平均发病年龄(56.0±7.8)岁；病程2～15年，中位病程6年，四分位数间距6.5年；受教育时间0～18年，中位时间12年，四分位数间距7年。所有患者符合2008年Gilman等^[2]提出的MSA诊断标准，其中MSA－P型24例，MSA－C型23例。均行头颅MRI检查，经肛门括约肌肌电图检查证实存在不同程度的神经源性损伤，并排除存在意识障碍或拒绝签署知情同意书的患者。

二、方法

1．临床资料收集：

收集患者的一般临床资料，包括性别、年龄、受教育程度、病程、MSA分型、多巴丝肼使用剂量等资料。应用统一多系统萎缩评定量表第三部分(UMSARS－Ⅲ)对自主神经功能障碍进行评定、统一帕金森病评定量表第三部分(UPDRS－Ⅲ)对运动障碍严重程度进行评分；采用简易精神状态检查(MMSE)进行认知水平评分；采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行抑郁和焦虑评分。

2．神经精神症状调查：

采用CNPI调查，先分别用12项(包括妄想、幻觉、烦躁、抑郁、焦虑、欣快、淡漠、抑制解除、易怒、异常的动作行为、睡眠障碍和食欲失调)精神症状的筛选题询问患者近1个月的精神状况，若为阳性则进一步用问卷中具体描述该症状的提问对患者进行调查，根据发生频率按4级评分(1分＝偶尔，少于每周1次；2分＝经常，大约每周1次；3分＝频繁，每周几次但少于每天1次；4分＝十分频繁，每天1次或更多)。严重程度按3级评分(1分＝轻度；2分＝中度；3分＝重度)，两者相乘即为该症状的总分(1～12分)。12项精神症状分数相加为CNPI总分。以上所有问卷及量表均由经过专门培训的神经科医师完成评分，数据的采集、核对和录入均由专职人员进行严格的质量控制。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(

±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用Mann－Whitney U检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验；各神经精神症状与各临床特征的相关性以及各神经精神症状之间的相关性采用Spearman相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。采用线性逐步多元回归分析探讨神经精神症状的影响因素，假定该回归模型的数据符合线性、正态性、方差齐，引入变量P值定为0.05，剔除变量P值定为0.10。统计学显著性标准取α＝0.05。

结果

一、MSA患者神经精神症状发生率及分布情况

47例患者中12例(25.5 %)MSA患者的CNPI总分为0，35例(74.5%)MSA患者存在1项或以上的精神症状，其中8例(17.0%)存在1项精神症状，14例(29.8%)存在2项症状，13例(27.7%)存在3项及3项以上症状。发生率较高的精神症状依次为抑郁(66.0%, 31/47)、睡眠障碍(63.8%, 30/47)、焦虑(27.7%, 13/47)、淡漠(17.0 %, 8/47)，其次为食欲失调(12.8%, 6/47)、幻觉、妄想和烦躁(各占8.5%,分别为4/47)，欣快的发生率最低(0)。评分最高者为抑郁[(5.23±1.67)分],其次为焦虑[(4.31±1.32)分]和睡眠障碍[(3.20±0.76)分]，欣快的评分最低(为0；表1)。

二、神经精神症状与临床特征相关性研究

MSA患者CNPI总分与受教育时间、MMSE评分呈负相关，与病程、HAMD评分、HAMA评分呈正相关(均P<0.01)，与性别、年龄、UMSARS－Ⅲ评分、UPDRS－Ⅲ评分、MSA分型、多巴丝肼使用剂量无相关性(均P>0.05)。结果见表2。

三、神经精神症状的逐步多元线性回归分析

以CNPI总分为因变量，各临床特征包括性别、年龄、受教育时间、病程、MMSE评分、UMSARS－Ⅲ评分、UPDRS－Ⅲ评分、HAMD评分、HAMA评分、MSA分型、多巴丝肼使用剂量为自变量，结果发现MMSE评分与CNPI总分呈负相关，HAMA评分与CNPI总分呈正相关。回归方程引入HAMA评分后，决定系数r²为0.196，表明HAMA评分可以预测CNPI总分的部分变化(19.6%)；而当回归方程引入MMSE评分后，r²值增至0.270，表明回归方程引入此变量可使CNPI总分中能够被预测的部分增至27.0%。而性别、年龄、UMSARS－Ⅲ评分、UPDRS－Ⅲ评分、MSA分型、多巴丝肼使用剂量与CNPI总分无相关性。结果见表3。

讨论

我们采用CNPI测评发现74.47%(35/47)的MSA患者存在1项或以上的精神症状，57.4%(27/47)的患者存在2项或以上精神症状，发生率较高的精神症状有抑郁、睡眠障碍、焦虑和淡漠，其次为食欲失调，未发现欣快症状。抑郁的评分最高，其次为焦虑、睡眠障碍、食欲失调。抑郁主要表现为情绪低落、沮丧和悲伤，焦虑则表现为紧张、不安和相关的躯体症状，淡漠以兴趣减退、较少表露情感和缺乏主动交谈为主。MSA患者的睡眠障碍表现多种多样，有快速眼球运动期睡眠行为障碍(RBD)、睡眠呼吸暂停综合征、昼夜节律失调、不宁腿综合征、睡眠间断和早醒等多种形式^[7,8]，其发生机制可能与MSA患者多个解剖结构(包括脑干、中缝核、蓝斑核、孤束核等)病变及各种神经递质改变有关^[9]。以上结果证实MSA患者不但具有较高的精神症状发生率，且临床表现形式多样。国内宋东东等^[10]分析的32例MSA患者中，21例(65.6%)存在轻至中度抑郁；22例(68.7%)存在焦虑，13例患者同时存在焦虑、抑郁，同样证实MSA患者精神症状发生率较高。本研究结果与之比较抑郁的发生率相近，而焦虑的发生率偏低，考虑因为老年患者往往更强调躯体症状而非焦虑的情绪症状，随着年龄的增长神经及认知过程所造成的异质性使得焦虑症状的表现进一步复杂化，知情者对焦虑症状认识不足。此外，还与CNPI作为一个由照料者回答的量表敏感度不够有关。

我们对MSA患者神经精神症状与临床特征的相关性进行分析显示，MSA患者CNPI总分与受教育时间、MMSE评分呈负相关，与病程、HAMD评分呈正相关(均P<0.05)，表明MSA患者受教育时间越短、认知力越差、发病时间越长、抑郁及焦虑情绪障碍越重，其神经精神症状就越突出。CNPI总分与性别、年龄、UMSARS－Ⅲ评分、UPDRS－Ⅲ评分、MSA分型、多巴丝肼使用剂量无相关性(均P>0.05)，提示MSA伴发神经精神症状是一种器质性疾病，而非运动功能下降引起的心理不良反应，而性别、年龄、运动障碍类型及多巴丝肼使用剂量对神经精神症状无影响。逐步多元线性回归分析结果显示，HAMA评分与CNPI总分呈正相关，MMSE评分与CNPI总分呈负相关，提示患者认知力越差、抑郁程度越重，CNPI总分就越高，MSA神经精神症状越重。即可以根据患者认知水平、抑郁情况来预测MSA患者整体神经精神症状发生的严重程度。可见，MSA精神障碍的产生与多种因素有关。

Stankovic等^[11]代表国际运动障碍学会MSA研究协作组强调，应重视神经心理学测验作用，这是由于大部分MSA患者存在精神症状及认知障碍，且与受教育程度存在负相关^[12]。Brown等^[13]发现，约50%生存8年以上的MSA患者存在明显的认知功能障碍及情感障碍，证实病程与认知障碍、神经精神症状呈正相关，考虑与病程的延长和病变累及部位不断增加有关。HAMD评分作为国际上常用的抑郁他评量表，可以直接反映MSA患者神经精神症状程度，与CNPI量表测评相结合能够更准确地反映MSA患者神经精神症状特点，具有良好的互补性。

有文献报道，神经变性病患者精神症状有聚发于同一患者的倾向，即1例患者可以出现多种精神症状，并相互影响，而且各项精神症状之间具有显著相关性^[14]。本研究结果显示抑郁、睡眠障碍、焦虑症状临床经常出现在同一例MSA患者中，并相互影响，构成了一组症候群。由于它们间的相关性，推测这一症候群可能有共同的神经生化基础。MSA被认为是一种少突胶质细胞α突触核蛋白病。病理表现^[15]包括神经元缺失、胶质细胞增生，主要发生在下橄榄核、脑桥、小脑、黑质、纹状体和脊髓的中侧柱。此外，神经变性还会累及中枢性自主神经系统，长期病程中还会出现额叶萎缩^[16]。目前MSA伴情感障碍的机制尚未完全明确，可能与情感反应相关的神经递质合成和代谢变化相关。Marsh^[17]的研究显示抑郁、焦虑、淡漠的产生分别和5－羟色胺、去甲肾上腺素能系统功能失调有关，同时去甲肾上腺素能、5－羟色胺能及胆碱能神经元也出现不同程度的变性^[18],从而导致运动功能和认知能力的下降及这些精神症状的产生。因此，神经变性可能是MSA合并精神症状的主要原因。

总之，我们的研究结果显示MSA患者存在较高的精神症状发生率，其中抑郁、睡眠障碍、焦虑及淡漠症状可能与MSA的神经变性有关。另外，MSA总体预后不良，精神症状的出现临床上经常被忽视。随着病情进展，对运动症状以及患者的生活质量有重大影响。因此，对于MSA患者合并的精神症状临床上应给予重视，应进行详细的观察和记录，给予及时有效的治疗，改善患者的生存质量。

参考文献略