睡眠感知（sleep perception）是指个体对于睡眠状态的自我评价，主要包括对睡眠数量与质量的主观描述，这种主观评价已经成为睡眠障碍诊断与疗效评估的首要依据。通过对比分析失眠患者主观评估的睡眠参数与经过多导睡眠图（polysomnography，PSG）检测的客观睡眠参数，研究者发现部分失眠患者主客观睡眠参数之间存在显著差异，主要表现为患者低估了自身的实际睡眠时间与睡眠质量。1997年睡眠障碍国际分类修订版（ICSD-R）将这种情况归为内源性睡眠障碍的一个临床类型，为“睡眠状态感知障碍”（sleep state misperception），亦称为“假性失眠（pseudoinsomnia）”、“矛盾性失眠（paradoxical insomnia）”或“主观性失眠（subjective inscrnnia）”，认为其在临床全部失眠患者中不足5%。临床逐步发现这种睡眠感知障碍普遍发生于各种不同原因导致的失眠患者之中，有较大样本研究显示，高达50%的失眠患者存在睡眠感知障碍，所以对于“睡眠状态感知障碍”成为一个独立临床诊断分类实体存在争议，临床也缺乏明确可操作性的定量诊断标准。2014年发布的睡眠障碍国际分类第三版（ICSD-3）便已经摈弃了“睡眠状态感知障碍”这一失眠的诊断分类。在近年的临床工作中，笔者逐步发现睡眠感知障碍已经成为临床医师对失眠诊断与疗效进行正确评估的重要干扰因素，所以有必要了解睡眠感知的形成分析其相关影响因素，有于失眠的正确诊断、鉴别与疗效评估。
睡眠感知的依据主要来自对睡眠时间参数的估计和判断，这一过程包括时间感知（感觉和知觉）、时间认知和时间认知心理，各自在时间估计的不同阶段发挥作用，并产生交互影响。对于时间估计和判断的结果形式主要包括时间点（时点）、时间距离（时距）和时间序列（时序）。认知心理学家提出多种理论模型来解释动物的计时行为。内部时钟模型（internal clock model）认为时间信息来自由某种经活动所驱动的计时装置，人对时距的知觉就如同“看表计时”一样读取即可。而记忆乱（memory-based model）和注意模型（attention-based model）则认为时间认知主要是受记忆、注意等认知因素的影响。个体对时间的认知取决于多种因素，主要有时间的长短、间隔、顺序、刺激出现的时点及个体的认知因素、既往对于时间的主观经验和人格特征等，通常个体总是将各种因素综合起来加以分析判断而产生结论。
睡眠感知的主要内容包括对睡眠进程（时间）的评估和总体评价（质量）两个方面。睡眠时间感知参数的产生基于机体对睡眠发生和持续时间的认知过程，包括时距和时序的判断。一般来讲，对睡眠进程的评估与总体评估是一致的，总体睡眠质量的好坏依赖于睡眠的时间参数是否满足机体的需求。因此，对睡眠时间的感知和判断是睡眠感知的基础，具体参数包括潜伏期、总睡眠时间和觉醒时间等，总睡眠时间是进行睡眠质量判断的重要标志。
根据时间感知的理论模型，睡眠障碍患者可能通过多种方式影响自身对于睡眠感知的判断。根据“内部时钟模型”，人类是通过内部“计时装置”来判断时距。失眠患者睡眠结构连续性异常，其中部分成分显著减少或缺失，导致睡眠时间的连续性遭到破坏，时间数量与连续性的变化通过影响“计时装置”的判断而改变了对时间的感知，将导致患者对睡眠潜伏期、总睡眠时间和觉醒时间的判断产生误差。而依照时间感知“记忆模型”和“注意模型”理论，当个体实际睡眠时间减少，或在心理上对于睡眠的关注和渴望程度显著增加时，可能对记忆、注意等认知功能产生影响，最终导致睡眠感知功能异常。
虽然时间信息是人类赖于生存的基本维度，但是迄今仍未明确人类感受世界信息的特定中枢部位。神经心理学及脑成像研究结果提示，大脑皮质的广泛区域都可能参与了时间信息加工过程，基底神经节（控制时间编码）、小脑（与内部时钟功能有关）和前额叶（调节时间认知中的注意过程）可能是时间认知的主要脑机制。神经影像学结果提示睡眠障碍相关的脑功能区可能与时间认知相关的脑功能区部分重叠。因此，睡眠缺失后脑功能的改变可能影响了时间信息的加工和储存，从而影响对时距的估计和判断。
慢性失眠不仅是睡眠时间减少，更破坏了睡眠的连续性，对于个体的注意和记忆水平造成影响，因而改变了正常睡眠感知。失眠对于心理活动的影响，必然在时间心理认知过程中有所体现。此外，慢性失眠患者的睡眠调节系统在长期睡眠剥夺后逐渐失去作用，内源性生物节律受到影响，从而改变了正常生物与昼夜节律的耦合，长期积累则影响患者对昼夜时间的主观经验积累，最终通过时间认知的不同途径改变了时间认知的结果。
研究者通过分析失眠患者主、客观睡眠之间的差异，以及失眠患者与健康人之间对睡眠状况自我感知和客观评估的差异，发现失眠 患者主观长存在的睡眠感知偏差不仅表现在睡眠时间感知层面，也表现在对睡眠整体状况的评估上，对于主观睡眠质量的评估与睡眠时间感知的偏差密切相关。失眠患者睡眠感知偏差整体上呈现为负向偏差，表现为高估睡眠潜伏期和入睡后唤醒时间，低估总睡眠时间和睡眠效率，夸大睡眠障碍程度。甚至还发现，失眠患者除了存在以上睡眠感知的负向误差外，还存在正向误差现象，即低估睡眠障碍的程度，称为“反向睡眠感知障碍”。这类睡眠感知正向误差患者虽然对于自身夜间的失眠状态不能进行正确评估，但是白天存在过度思睡等睡眠不足的临床特征，有助于临床医师识别。
睡眠感知作为主观睡眠状态评估的核心，体现了机体对睡眠状况的具体心理活动反映，睡眠的自我调节机制以及机体内、外各种因素均可影响睡眠进程与质量，从而影响到睡眠感知。目前认为，影响睡眠感知的相关因素常见于如下方面。
（一）个体差异
个体主观感知到的时距并非精准如实地反映出客观时距（物理时距），而是会发生一定程度的变异和偏离。所以健康人也存在对自身睡眠状况的评估误差，即高估或者低估睡眠状态现象，尤其是当突然改变作息时间与睡眠长度时。随着社会节奏加快，人们更加关注时间的流逝效应，从时间心理学方面影响到对于睡眠状态的主观感知。Sewitch进行的唤醒试验显示，当受试者进入浅睡期被唤醒后，有50%的受试者否认其已经处于睡眠状态。我们在研究失眠患者与健康人对于睡眠状况的主观感知和客观评价的差异时，发现健康人对于睡眠状态的感知确实存在主观偏差，主要表现为负向误差。但是健康人存在的这种睡眠感知偏差有别于失眠患者的睡眠感知障碍。总体而言，健康人虽然存在睡眠感知偏差，但在主观上不存在对于睡眠质量的不满意，亦无日间不适症状，其主观与客观评估的差异也不大；而存在睡眠感知障碍的失眠患者，不仅在主观上抱怨睡眠质量差，亦可能存在睡眠不足的日间症状，而且在主观与客观评估方面也存在显著差异。
（二）中枢神经系统神经电生理变化
失眠患者的脑电活动总体呈现为皮质过度唤醒（hyperarousal）状态。许多研究结果表明，睡眠期的脑电频率影响到个体的睡眠感知，存在睡眠感知障碍的失眠患者在睡眠期呈现出更快的脑电频率。Krystal等对比分析主观与客观失眠患者和健康人的脑电功率谱，发现主观性失眠患者在非快速眼球运动（non rapid eye movement，NREM）睡眠期慢波功率谱下降，高频脑波功率谱增加，而在快速眼球运动（rapid eye movement，REM）睡眠期并无差异。Perlis等报道原发性失眠组在NREM睡眠期β1（14-20Hz）、β2（20-35Hz）和γ（35-45Hz）频率脑电活动显著增加，而在REM睡眠期仅见β2频率增加。睡眠感知障碍患者的睡眠质量知觉与脑电β活动呈负相关，与主客观分离程度呈正相关。睡眠期间高频脑电活动提示睡眠期脑信息处理和记忆形成过程发生变化，这可能是产生睡眠感知障碍的神经生理学机制。
多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）结果显示失眠患者MSLT显著延长，提示其处于24h持续高唤醒状态。这种高唤醒状态体现在患者越是有目的地“尝试”睡眠，则越难入睡，并由此产生不良情绪，而进一步干扰睡眠的启动过程。由于情绪对于时距知觉能够产生重要影响，唤醒效应致使负性情绪刺激下的主观时距更多地被加长，所以患者在入睡前反复经历的这些负性情绪，严重影响其觉醒后对于睡眠感知的主观描述与评价。事件相关电位研究结果表明，睡眠感知障碍患者N1与P2波幅显著增高，尤其在REM睡眠期更明显，并且N1变化与高估入睡后的觉醒次数和低估睡眠总时间相关。Turcotte等认为这可能与睡眠感知障碍患者在睡眠期受到的干扰性刺激有关，导致其误认为自己处于觉醒状态。
上述神经电生理变化反映皮质过度唤醒状态，结合既往报道的慢性失眠患者存在高皮质醇血症、儿茶酚胺分泌增加、交感神经活性增高、躯体症状主诉较多等一系列生理和物理变化，可能与机体应激系统的慢性活化有关，这些因素与慢性失眠互为因果，共同参与睡眠感知障碍的发生与发展过程。
（三）睡眠结构与微结构变化
睡眠结构的完整性与连续性是保证睡眠生理功能充分发挥的基础，特别是对于个体认知功能的影响具有重要意义。目前认为，NREM睡眠和REM睡眠分别参与陈述性记忆与非陈述性记忆的加工处理巩固过程。通过PSG监测分析失眠患者睡眠结构参数，常发现其NREM睡眠1期增加、3期减少，这种睡眠成分构成比的变化，与失眠患者存在较高的唤醒水平和频繁经历的睡眠觉醒转换相关。由于失眠患者睡眠结构连续性与完整性受到破坏，呈现片段化睡眠，从而影响了其对于睡眠时间的正确评估。失眠患者常见的浅睡眠时间增多，导致其不能正确判断自己所处的状态，可能更趋向于认为自己处于觉醒之中，从而高估其睡眠潜伏期和觉醒时间；如果患者浅睡眠增多，合并频繁觉醒、多梦或存在卧床时间过长等睡眠卫生不良因素，可能导致严重的睡眠感知障碍，误认为自己通宵不眠，甚至诉述已经数天、数月或者数年没有获得过睡眠。Riemann等提出“REM睡眠不稳定”假说可能是引起失眠的新通路，认为主观失眠体验与REM睡眠比率变化和REM睡眠期间脑电唤醒增加有关，反映了这些患者在睡眠期间对于REM睡眠期的梦境与觉醒的辨别能力下降。Feige等报道失眠患者主、客观睡眠差异与REM睡眠数量有关，那些REM睡眠时间增多的失眠患者，在主观上体验到经历了更长的觉醒时间。
睡眠感知障碍患者甚至对自身处于夜间不同时期、但属于同一种睡眠结构阶段的睡眠感知也存在显著差异。Mendelson报道在出现首个NREM睡眠2期时叫醒受试者，多数报告自身处于觉醒状态，而在最后一个NREM睡眠2期时叫醒受试者，多数报告处于睡眠状态；如果将受试者从首个REM睡眠期叫醒，多数报告处于睡眠状态，而在最后一个REM睡眠期叫醒受试者则报告处于觉醒状态。
脑电循环交替模式（cyclic alternating pattern，CAP）可以用于反映睡眠的微观结构，CAP的比例能够体现睡眠稳定性，且与主观感觉睡眠质量呈负相关，CAP出现率越高睡眠质量就越差，可作为主观性失眠的标识。Parrion等对比研究了20例睡眠感知障碍与年龄匹配正常受试者的CAP出现率与睡眠知觉障碍的关系，发现患者组NREM睡眠1、2期CAP总出现率增高，A2亚型百分比增加，表现为慢频率脑电波与快频率脑电波混合存在，伴有肌电活动、心率和呼吸频率的中度增加；其整夜的唤醒指数也明显增高。这种睡眠结构的不稳定性可能被患者误认为是一个持续的非睡眠状态。提示睡眠结构的稳定性与睡眠认知心理活动之间存在密切联系，对于睡眠感知产生重要影响。
（四）心理行为为因素
失眠患者不仅在睡眠生理上存在异常，而与其心理状况及个性特征也有联系。Vanable等认为失眠患者主观评定的入睡时间及觉醒次数较PSG检测的客观数据相差甚远，心理与行为因素可能是导致患者对睡眠障碍过分夸张评估的原因。Femandez-Mendoza等对比研究证明，睡眠感知障碍患者与其存在的焦虑和抑郁特质（反刍思维）及其应对压力能力下降密切相关。在我们研究的一组慢性失眠患者中，虽然已排除继发于疾病的患者，但失眠组的焦虑与抑郁自评量表评分仍然高于正常，且与失眠严重程度指数之间有较高的相关性。焦虑自评量表评分与睡眠自我评估中的睡眠潜伏期呈现正相关，结果提示焦虑情绪可能是失眠患者高估睡眠潜伏期的原因之一。流行病学调查证明失眠患者抑郁和焦虑水平分别是健康人的9.82倍和17.35倍。综上所述，慢性失眠患者常存在情绪障碍，而焦虑与抑郁情能够显著对睡眠质量的自我评估，焦虑与抑郁情绪参与了睡眠感知障碍的发生与发展过程。
抑郁障碍患者中失眠症状高达90%，在PSG上的显著特征之一是REM睡眠潜伏期缩短及其REM睡眠片段化。在REM睡眠期间频繁出现的唤醒事件及其梦境内容，更容易被潜意识所感知，被记忆储存和日间回忆再现，导致失眠患者在主观上低估睡眠状态并产生非恢复性睡眠的心理体验。长期REM睡眠碎片化可能导致包括边缘系统在内的脑情感神经网络功能障碍，进一恶化其失眠体验，扩大主客观睡眠参数分离现象。
睡眠感知障碍可导致患者对于自身多项睡眠参数产生错误的主观评价，如果不进行PSG等客观检测方法验证，可能妨碍临床对于睡眠障碍进行正确诊断和评估其严重程度。该障碍特别是给临床疗效的评估判断带来极大困难，可能因为患者的睡眠感知障碍反馈给临床医生错误的疗效信息，导致后者不适当地调整治疗药物剂量，或者错误地更换治疗方案，从而给患者带来新的问题。由于抑郁和焦虑障碍常影响睡眠感知功能，如果不能正确甄别，还可能掩盖或者歪曲睡眠紊乱的临床症状。尤其是在进行睡眠障碍治疗药物临床研究，睡眠感知障碍严重干扰了对临床疗效的评估，给药物疗效评价的科学性带来显著的负面影响。
睡眠感知障碍不仅常见于失眠，也见于其他类型的睡眠障碍，容易导致临床误诊。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者常存在睡眠感知障碍，而且不仅存在对于睡眠状态的低估（高估睡眠潜伏期，低估总睡眠时间），还存在对睡眠状态的高估（低估睡眠期觉醒时间与觉醒次数）的矛盾现象。甚至有报道临床表现为严重主观性失眠的OSAS患者，通过PSG检测才确诊两者同时存在。鉴于睡眠感知障碍的普遍性与复杂性，需要在临床工作中注意进行鉴别诊断，必要时要求患者记录睡眠日记并进行PSG检测，以避免误诊误治。
迄今为止，尚缺乏针对睡眠感知障碍的规范性干预研究，未形成共识性治疗方案。可以参考的干预方法如下。
1. 睡眠卫生教育与认知行为治疗：过度唤醒是失眠发生与发展的重要因素，也是导致患者发生睡眠感知障碍的机制之一。过度唤醒包括皮质唤醒（脑电频率增快）、躯体唤醒（交感神经系统激活与激素分泌异常）和认知唤醒，其中认知唤醒在睡眠感知障碍的发生与发展过程中起到更为重要的作用。在过度认知唤醒作用下，患者特别关注那些能够睡眠和干扰睡眠的因素。正常睡眠及其调控原本是一种相对自动的潜意识过程，无需努力即能自动入睡，因此当个体倾向于有意地过度关注和选择性注意偏向等尝试控制睡眠的措施时，不仅容易诱发与加重失眠，而且强化了自身对于主、客观睡眠质量评估的分离现象。由于失眠患者的心理与行为问题是影响失眠治疗效果和睡眠感知的重要方面，所以在进行药物治疗时，首先推荐失眠认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)方法，包括刺激控制治疗、睡眠限制治疗、认知治疗和放松治疗，这些方法可单独或组合应用。此外，日间进行体育运动锻炼可以增加睡眠驱动力，有助于改善入睡困难并维持睡眠的稳定性，但应避免在睡前运动。
睡眠卫生指导应该作为基础性教育方法，失眠患者必须严格遵守，否则可能导致所有治疗方法失败。比如，许多失眠患者为了获得睡眠或者为了补偿夜间的失眠，釆取早上床、晚起床的策略，甚至白天尽量争取时间卧床“补觉”。这种不良的睡眠卫生方式破坏了睡眠觉醒周期，结果是形成“失眠-卧床-失眠加重-增加卧床时间”的恶性循环，导致患者发生严重的睡眠感知障碍。我们曾经诊治1例主诉已经15年没有睡眠的68岁女性患者，每天卧床时间长达13-16h，经过睡眠限制、认知治疗联合药物治疗10周，睡眠感知基本恢复正常。
部分临床实践证明，进行CBT-I和加强睡眠卫生指导，特别是与患者共同分析其睡眠日记、PSG及其视频等客观记录结果的差异，训练对于睡眠状态的正确认知，有助于减轻焦虑情绪，纠正其睡眠感知障碍，改善主、客观睡眠质量评估的分离现象。
2. 药物治疗：临床使用的许多药物能够改善失眠，但是有些药物并不能恢常的睡眠结构，不能有效增加深睡眠与改善MEM睡眠，因此没有真正提高睡眠质量。有些患者即使在短期内改善了睡眠，但是由于其长期慢性病程，导致其对于既往的睡眠不良心理与行为习惯难以同时获得纠正，而不能同步恢复患者的睡眠感知功能。尤其是当对于失眠症状消失，逐步停用相关的治疗药物后，由于对于失眠反弹预期的警觉性增高，更容易体验到睡眠质量的波动或者退步，从而可能出现失眠与睡眠感知障碍再现，甚至不断恶化。
抑郁和焦虑与慢性失眠之间在神经生物学机制等方面存在复杂的联系，经常是我中有你、你中有我，互为因果。Thase和Michael在分析抑郁与睡眠的病理生理学机制及其治疗时，认为大多数抑郁障碍患者是以主观性失眠为临床特征，指出许多有效的抗抑郁剂是从调整睡眠紊乱开始而逐步达到抗抑郁的临床效果。首先是直接抑制REM睡眠，具体表现为能够缩短REM睡眠时间（＞50%），延长REM睡眠潜伏期（>150%），这种药理学效应在使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类等治疗药物数小时就可以体现出来。所以国内外失眠相关指南都推荐对于慢性失眠，尤其是抑郁与焦虑障碍伴随的慢性失眠患者，需要应用抗抑郁剂治疗。其不仅能够提高睡眠质量，改善睡眠知觉，而且能够从根本上治疗抑郁和焦虑的核心症状。同时应注意相关治疗药物必须达到足够疗程后，逐步缓慢减量至完全停药，否则症状容易者复燃或者复发，特别是失眠或其睡眠感知障碍常成为情绪障碍的残余症状或者复发的早期标志。
Khazaie等对比观察了非典型抗精神病药物奥氮平与利培酮对于主观性失眠的治疗效果，结果显示2种连续使用 8周后，都能够显著提高睡眠质量，改善失眠患者的主观体验，而主观评价量表评分的好转则前者更优，体现出对于睡眠感知障碍的改善奥氮平好于利培酮。此外，部分非苯二氮卓类镇静催眠药物可能有助于改善患者的睡眠感知。Parrino等报道唑吡坦能够降低睡眠感知障碍患者的CAP出现率，增加睡眠稳定性，恢复失眠患者的睡眠感知功能。右佐匹克隆能够同时显著改善失眠患者的主观睡眠体验和客观睡眠结构。
对于合并OSAS或者与其睡眠呼吸障碍相关的睡眠感知障碍患者，建议进行改善通气治疗，纠正其缺氧、睡眠呼吸紊乱导致的觉醒反应与片段化睡眠，有助于改善睡眠感知。另有对于催眠药物与抗抑郁剂治疗无效的主观性失眠患者使用电休克成功治愈的个案报道。
虽然目前研究者已经认识到睡眠感知及其障碍在失眠临床诊断与疗效评估中具有重要意义，但对其影响因素、相关机制和干预方法的研究仍不深入，甚至有不同的研究结论，需要开辟新的研究思路与方法。可考虑充分利用功能影像学与神经电生理学相结合的策略，适时同步研究不同睡眠阶段的动态变化，及其与主、客观睡眠差异的关系，综合分析睡眠感知障碍的发生机制，研究其干预方法。
中华神经科杂志 2017年8月第50卷第8期
作者：赵忠新 赵翔翔 吴惠涓（第二军医大学长征医院神经内科）
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