大家晚上好，很高兴能有这样一个机会能和大家交流。
首先从一个病案讲起。
这个病人2018年3月12日初诊。是我的一个亲戚，打电话过来说最近病了想喝点中药。大致情况是这样的：女，50岁，体丰。反复咳嗽一月，低热，于当地医院诊断为“间质性肺炎”（具体检查报告未见）。抗生素输液治疗后，仍咳嗽。现咽痒作咳，频频饮水方缓解。乏力短气，畏寒，肢冷，盗汗（湿透被单）。眠差。纳差，腹胀便溏。
因为电话问诊，舌脉未见，有点掣肘，但感觉上应该属于脾胃气虚，导致中焦运化失司。脾虚则腹胀纳差便溏。气机失运则气滞水停，水津不布，津不上承则口渴咽痒，气郁于内，卫阳不能外达，则畏寒肢冷。而睡眠时卫气行于里，则在表的阳气不足以固摄，所以出现盗汗。
病机理清了，方药选什么。第一反应是补中益气汤。
不知道为什么，很多人一提到补中益气汤想到的就是“升阳举陷”。这很怪。我用“补中益气汤”和“升阳举陷”相关关键词去检索，搜出来的文字都出自解放后才被写出来的书。
合上这些书，我们去看创此方者怎么说。李东垣在《脾胃论》和《内外伤辨惑论》都详细论述的补中益气汤的组方思路和加减用法。可以看出，补中益气汤治疗内伤脾胃之证，通常可见“气高而喘，身热而烦，脉洪大，头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。”
一般而言，如果判断病机为脾胃气虚，中焦失于运化，出现气滞水停，出现水液输布障碍，或者气机郁滞而生热，我都会想到补中益气汤。
由于此处患者自诉口渴，于是加麦冬、花粉。咳嗽加杏仁、紫菀。桔梗、枳壳调畅气机，以助中焦运化机能恢复：
黄芪15g，炒白术15g，陈皮15g，党参10g，升麻10g，柴胡15g，当归10g，炙草10g，杏仁10g，紫菀10g，桔梗10g，枳壳15g，麦冬10g，花粉10g
七付，水煎服。
开完处方后，内心还是很坦然的，觉得辨证应该没什么问题。但隐约记得中医内科还是方剂教材在写到补中益气汤的时候有提到“口中和”，而这里患者有明显口干欲饮。去找来《内外伤辨惑论》和《脾胃论》，翻到补中益气汤这一条看了一下，方后加减第一条就是：“口干咽干加干葛。”
在微博和陈老师讨论了一下，他说看你需要升津还是生津了。
脾气不升，水津不布，所以口渴便溏并见。
于是决定下次病人要是还来找我，就不用麦冬、花粉，换成葛根较好。
20180319二诊
服药一周后，患者很开心的给我打电话，说各个症状都减轻了，身体觉得很舒服，问能不能原方再喝几付。
患者开心，我也开心。细问知道，咳嗽症状消失，口干欲饮、纳差腹胀症状明显减轻。仍乏力、恶寒、盗汗、便溏，并且补充“特别怕冷”，感觉“指缝有寒气”往外冒。我想还行，那就先继续喝。
前一次患者问诊是晚上，这次趁着是白天让她发了舌象的照片给我。结果收到照片，我呆了一下。跟我想的不一样。照片中患者唇红舌红少苔，皮肤干燥，颧红。完全不是我以为的补中益气汤证的表现。
我有点犹豫，因为记得方剂教材里强调补中益气汤阴虚发热及内热炽盛者忌用。发微信跟付同学讲了一下。他说：“你不是一直认为甘温除热除的是郁热吗，如果这个好了，那你之前说的就是对的，挺有意思的。”
完全不觉得有意思好吧。
但由于患者自己觉得“喝了你开的药感觉很舒服”，我想那就再喝一周吧。
因为舌红少津少苔，按补中益气汤方后加减思路，“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。”
黄芪15g，炒白术15g，陈皮15g，党参10g，升麻10g，柴胡15g，当归10g，炙草10g，桔梗10g，枳 壳15g，葛根15g，生地10g。
七付，水煎服。
20180329三诊
服完七付药，患者又给我打电话，说病全好了，精神特别好，人很轻松。
这个说法是夸张的。气虚乏力、脾虚便溏，这些都不太可能速好。前前后后问了一下，大概是说明显感觉不那么怕冷了，盗汗也好多了。以前每天早上起床衣服都汗湿了需要换，现在不用了。
你看，不是所有盗汗都必须用当归六黄汤。
让患者又发了一张舌象的照片给我。变成了舌红转淡，舌苔略腻，但比上次正常了。
总之是补中益气汤加减，前后又喝了半个月。患者说吃饭睡觉都挺好的，就没有再继续治疗。
我感觉李东垣的整个治疗思路，是按气机用药，不是按脏腑辨证。他强调的脾胃虚弱，其实是指机体升清的作用不够，不能够正常布达气血津液，人体正常的气机运转出现障碍，从而产生的一系列症状。
他讲脾胃之气盛衰，更多的着眼于脾胃的“升降”功能，而诸如“纳化”“生血统血”功能则没有在这里着重讨论。比如后世涉及到脾胃虚弱必会出现的消化吸收功能减退，在他说脾胃虚弱的时候总不是重点。
所以，他是借用脾胃为一身气机之枢纽这个“功能”，来探讨气机升降的异常。全身气机都受影响，不能够单从某一个脏腑去治疗，要按气机论治，从而讨论一身气血津液的代谢秩序，在这个代谢过程中，将五脏功能联系起来，反映出气机运行的生理病理影响。而讲四季体用，也是为了强调四时正气之序对人体气机的作用。
李东垣在谈论气机紊乱而生热的时候，大概从两个角度去分析：一是“郁”（如“气复不能运转有热”“或为上热下寒，为邪不一，皆风热不得升长，而木火遏于有形中也”），即气机不畅，郁而化热；一是“乘”（如“火邪乘之而生大热”“心主火，小肠主热，火热来乘土位”）这种本虚则所不胜乘之的理论，和《诸病源候论》讨论相似病证时论述的病机很像。不知是不是因为时代接近。
所以在治疗上，他是用药物的“气味”（而不是我们习惯的根据脏腑归经总结归纳出的功效主治）去纠正气机的运行错误。正是因为他关注的是人体“气”的正常运行，所以，书中有时说的“升阳”，是达到阳气上升这个目标的治法。而达到这个目标，并不是只能用“风药”。比如，“中焦用白芍药，则脾中升阳”。
当中焦脾胃虚弱得到纠正，全身气机运行的秩序恢复，停滞的痰湿、水饮、瘀血便能在元气的推动下消散，机体因之恢复正常。这和后代医家用燥湿化痰、行散水饮、活血化瘀等方法去除病理产物，以期正气来复的思路，似有所不同。
另外讲两个小细节。
一个是剂量问题。
关于用量剂量，汉唐一脉相承，剂量都挺大。到了宋金元，方剂用药剂量陡降。每服不过数钱，换过来最多十几克，具体到单味药物用量则更少。
一种说法，中药煎煮在宋代开始流行煮散，就是把药物制备为粗散后再煎煮服用。比如补中益气汤的制法，《内外伤辨惑论》“上件㕮咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去柤，早饭后温服。”这种连汤带水带药渣的煎服法，和我们熟悉的煎汤是不一样的。所以剂量也就随之不同，没有必要一定按照原方剂量，因为现在要“煮散”也不太方便。
还有，宋以前的方剂大多是“一剂三服”，每次服药量多为整方的三分之一。
比如麻黄三两，桂技二两，你开得开麻黄15克，桂枝10克。
到宋代变成煮散，煎煮后作一次服用，所取药量即是每次服药量，所以用量减少。
至于为什么到了宋代开始流行煮散，而到明清又恢复汤剂，一般回答这个问题时都引用庞安时的《伤寒总病论》，说是因为唐末五代战乱连年，药材紧缺，医家为节约药材，所以改汤为散。明清恢复了汤剂，一剂一服这个习惯却保留下来了，再回过头去看《伤寒论》，又有点觉得不习惯了。
还有一种解释，是高建忠老师提出的。他认为李东垣治病是靠药物的气味。如在他的《临证传心与诊余静思:从张仲景到李东垣》这本书里举了一个例子：
“一日和学生读一则病案，见案中用到生薏苡仁60g和干姜15g。我说，方中用干姜15g，需要用60g生薏苡仁相配，如果干姜只用5g，生薏苡仁用20g就可以了。也许5g干姜配20g生薏苡仁，与15g干姜配60g生薏苡仁在这张处方中的作用是一样的。学生不解，药物剂量大小与作用大小怎么可能没有关系呢？我说，中药是用气味来治病的。这里是干姜的辛味和生薏苡仁的淡味相配，干姜的热性与生薏苡仁的凉性相配，重在二药气与味的比例。这是中药配伍的技巧之一，也是小方小剂能治大病的奥秘之一。”
第二个是补中益气汤治疗的发热是否有表证。
有人提出来，觉得补中益气汤证的发热是外感发热。由于脾胃虚弱，中气不足，在外的卫气不足以防御，所以比平常的健康人更容易受风寒邪气侵袭。不然为什么那么多气虚的人，不是每一个都发热？
为了回答这个问题，我想的是还原补中益气汤制方当时的环境。也就是说，去看看这个最初是针对什么病被研制出来的。
其实《脾胃论》的序从某种程度回答了这个问题。李东垣自己说，“往者遭壬辰之变，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而殁者将百万人，皆谓由伤寒而殁，后见明之辨内外伤及饮食劳倦伤一论，而后知世医之误。”也就是说，他在壬辰之变时，看到有大量的人死于疫病。这些人都被当成外感伤寒来治疗，结果没治好都死了。然后此后就详细的分析出外感和内伤的区别，这才知道当时那些大夫所犯的错误。
我印象中李东垣一直都是富家公子，为什么有机会见到百万人死亡，壬辰之变是什么，那个时候的疫情到底是怎么样的。
要解决这个问题，光看医书是没用的。于是去翻了一下史书。一下讲的东垣小故事大部分来自于《东垣老人传》，壬辰之变细节参考《金史纪事本末》《金史》《元史》。
我们都很熟悉的李东垣，其实是个标准的富二代。他家里祖祖辈辈富拥金财，史书上说的是“户冠两路”，这几个字的意思约等于“河北首富”。虽然是富二代，但是东垣为人严肃且谨慎，鲜少与人说笑戏闹，也绝不出入酒楼歌馆这类娱乐场所。这种不从俗的举止曾经惹怒过身边的朋友，这群膏粱年少纨绔子弟觉得他不合群，装正经，假清高，就私下买通了几个妓女，故意让她们上前调笑嬉戏，玩闹间有一个还大胆的扯了东垣的衣袖。东垣当即怒斥，还把衣服脱下来烧了，以表愤慨。还有一次，南宋有使臣来访，听说他年轻有为品格高尚，就故意暗示席间的妓女强行劝酒。这种品行的人都能当使臣，南宋不亡没有天理！结果东垣推脱不了，就稍微喝了一点，随即大吐，然后借机退出酒席。
看看，这个人清高到了这种地步。这怎么当大夫！要知道自古至今医疗行业都是服务属性的，何颙为什么认为张仲景能当大夫，就是因为看出了他“用思精而韵不高”，韵太高其实很难从医。
在中国古代医生一直被认为是低微的行业，东垣一个世家子，往来公卿之间，而且家中又很富足，用不着以医技谋生，加上为人相当高冷，所以，周围的人都不敢找他看病，那个时候他身边几乎没有人知道他精通医术。
但是有些事是命中注定的，没办法。
李东垣当时捐了个官(那个时候国家允许卖官鬻爵，打仗需要钱)，监察济源地方的税收。他甫一上任，就遇到时疫。泰和二年（公元1202年），济源那一带正在流行“大头瘟”，老百姓病得很重，亲属之间都不敢互相串门，怕传染，感染上了只能等死。当地的医生们查遍方书，找不到对证方药，于是根据自己的见解，胡乱的给病人服泻下药，没有效果。一再泻下，病人就一批一批的被治死。可叹这些庸医并不认为这是自己失治误治，病人也不认为这是医生的过错。当地县令的儿子也得了这个病，医生给开了承气汤加板蓝根，喝了以后稍微缓解，第二日症状又恢复如前。再喝又缓解，却始终不能痊愈，慢慢的病情越来越重，性命危在旦夕。
东垣看到此情此景，心生哀悯，于是亲自探望病人，发挥生平所学，创制新方。病人服药后，疾病渐愈，疫情也得到了控制。于是这张处方被刻写下来，长期保留，并且大量印刷，张贴在人群聚居的地方。这便是普济消毒饮的创立经过。
公元1211年，蒙古开始大举伐金。1213年李东垣的家乡真定府陷落。1214年5月，金迁都南京(今河南开封)。1215年七月，李东垣所任职的济源陷落。
李东垣何时来到汴京，未有具体记载，但其至汴京后，开始在公卿间行医。不知道是不是流落他乡，为生计所迫，不得不开始以医技谋生。公元1232年的正月，蒙古和金国主力于钧州三峰山展开决战，金国败了。三月份的时候蒙军长驱直入，要攻占金的首都汴京。然后汴京一直被围，围了十六天。而汴京在解围之后却出现了一场大灾疫。这次围城后，部分儒士及大量老百姓被俘成为奴隶，强迫北上。李东垣亦作为俘虏被押至东平等地。“北渡后，专事于医。”公元1232年，李东垣52岁。那一年他渡黄河北上，暂时居住在东平（今山东东平县），直到12年后，于1244年才返回乡里。
而《内外伤辨惑论》，这本奠定了东垣脾胃学说的重要著作，便写成于“北渡”这段经历中。可以说，壬辰之变是李东垣一生的转折点。
在壬辰年春天的这场围城中，大疫暴发，半月后元兵解围撤离，城中大疫不止。这场汴京之疫，促使李东垣进行深入思考，成为促使脾胃学说成熟的催化剂。
这场疫情爆发的原因大概有以下几点。
天气骤变：《金史》记载天兴元年五月辛卯“大寒如冬。”天兴元年五月辛卯这一天是阳历的6月1日，已经进入夏季近一个月，这个时间突然出现“大寒如冬”的天气状况，人体的生理肯定是无法承受。
人口密集：非常之时、非常之事致其时汴京之人因劳役、忧惊、冻馁致病者甚众。当时，汴京城内聚集了五六百万人之众，有大量像李东垣一样为了避兵祸逃到京城去的人，短期内迁入的人数亦有数十万人。如此众多的人拥挤在一起，加快了疫情传播。
粮食缺乏：聚集数百万人的汴京大疫发生时虽然没有出现较为严重的粮食短缺情况，但是也不会像往常一样随便得到自己想要的供给品，所以东垣说：“大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。”
情绪压力：处于围城之中，眼见本朝军队屡屡败退，“内外死者以百万计”，城中之人面临城破之后屠城的巨大精神压力，人人自危。
认识局限：此次大疫爆发时气温骤降，所以当时的医生均据伤寒施治，“有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤下之，无不死者。”故而李东垣说“盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。”
那么，这场大规模的疾病是什么。
关于此次大疫性质的推测，建国以后学术界对此有多种说法：任应秋认为是流行性胃肠病，牟允方认为是感冒，而范行准先生在《中国医学史略》中《新病——鼠疫的横行》认为的一条一锤定音的证据，即东垣《脉诀指掌病式图说》中有“予目击壬辰首乱以来，民中燥热之气者，多发热，痰结咳嗽。医又不识时变，投半夏、南星等，以益其燥热，遂至咳血，肾涎逆涌，咯吐不已，肌肉干枯而死者多矣”一段描述，根据现代医学知识，结合李东垣所观察到的症状，可知汴京大疫确实高度疑似肺鼠疫。
如果是鼠疫，那么就和饮食劳倦没有必然关系了。
这里就出现了一个问题：李东垣所见到的是一场疫病，却为何启发他创立了内伤学说？
很多人认为《内外伤辨惑论》里的论述和治法就是针对这次疫病，范行准甚至说：“所以他把这次汴京大疫属于内伤，在医学史上来说，实是一个罕见的大错误。”
我认为不是这样。
那一年的五月大寒如冬，可是从症状表现和疾病进程来看，却非外感风寒，城中诸医反以治外感病之法治疗，发表或者以巴豆推之、承气下之，导致病人大量死亡。
《内外伤辨惑论》里说：“脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”，这些病证与外感之症相似，易于混淆。他认为其病因为“脾胃以受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，事息心安，饱食太甚，病乃大作”，病机为脾胃之气不足，阴火上冲所致，立“温能除大热”之法，并创制补中益气汤。在回忆壬辰汴梁被围的时候，“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间”。
这里李东垣所说从现在来看虽然不是此次大疫的真正病因，但是因为“饮食不节，及劳役所伤”这种情况造成了人体抵抗力的下降，必然大大增加被感染的几率，大疫之所以能够迅速传播与此紧密相关。
所以，这场疫情只是一个契机，是学识积累到一定程度时遇到的一个引信。李东垣的内伤学说并不是在其治疗疫病过程中形成的，而是在他目睹治疗疫病的失败后开始进行深入的理论思考和完整的理论构建的。“朝饥暮饱，起居不时，寒温失所”，时日己久，内伤无疑。疫病是在此内伤基础上所得。他看到大量的人同时得病，于是提出“此百万人岂俱感风寒外伤耶?”的疑问，进而构建新的理论，又用新的理论反复验证于临床，最后形成新的学说体系。
结论是，李东垣创立的内伤学说并不适用于这一场疫病。
东垣没有认识到这是一场烈性传染病是时代局限性，就此开创了脾胃学说恩泽后世却是他的功绩所在。
承认局限和肯定功绩并不矛盾，为了歌颂强行牵扯比附才是可笑。诸如“《内外伤辨惑论》卷上卷中所载‘阴火’症候群有类于鼠疫初起，并创立了补中益气、清暑益气千古二方及加减方药以针对鼠疫发病之治，下卷则是对疫后饮食调理不当的论治”这类言论纯属脑洞开得太大合不拢的产物。
另外从成书时间角度也能对东垣脾胃内伤学说不适用于壬辰疫病这一观点做佐证。
李东垣《内外伤辨惑论》自序称该书最终成书时间为“丁未岁重九日”(1247年)，并自言“曾撰《内外伤辨惑论》一篇，以证世人用药之误。陵谷变迁，忽成老境，神志既惰，懒于语言，此论束之高阁十六年矣。”16年前，则当为1231年，亦即《内外伤辨惑论》初成于汴京被蒙军围困之前。亦即汴京被围之前，李东垣的脾胃学说刍形已成。所以根据《内外伤辩惑论》中所描述的病症来讨论1232年大疫的性质是不科学的。
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