作者介绍
阮顺生
主管药师
本科毕业于徐州医科大学
泰州市第四人民医院感染管理办公室
摘要
手术部位感染（SSI）是最常见的医院感染之一，包括表浅手术切口、深部手术切口和器官或腔隙感染，在国内外的发病率、病死率均较高［1］。
神经外科收治患者由于病情危重，多伴有意识障碍甚至昏迷，手术时间长、手术复杂难度大、侵入性操作多等特点，因此更易发生SSI。一旦发生SSI，将会延长住院时间、增加治疗费用，严重影响患者的预后甚至危及生命［1］。
本文通过收集关于影响神经外科术后手术部位感染相关危险因素的研究，总结归纳出常见的影响因素及其对策，以期降低神经外科手术后感染率，降低患者的治疗费用，保证患者的住院安全。
关键词
神经外科；感染；对策
一 / 感染诊断标准
SSI 诊断标准：
以2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》［2］为依据：
（1）表浅手术切口感染：表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；
（2）深部手术切口感染：无植入物手术后30天内，有植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染；
（3）器官腔隙感染：无植入物术后1 年内发生的与手术有关的器官或腔隙感染。
二 / 危险因素
01
手术时长
美国国家医院感染监测系统（NNIS）认为手术持续时间是SSI的危险因素之一，手术持续时间越长，切口感染机会就会越大。
手术持续时间的延长增加了脑组织暴露时间，进而增加污染手术部位的机会；长时间牵拉导致脑组织损伤，降低了局部抵抗力，也可能是术后切口感染的另一原因；也可能因为手术医生长时间手术产生疲劳感而疏于无菌手术原则所致［3］。
02
住院时间长
医院环境中可见多种病原微生物，其可借助医务工作者、患者以及患者家属的接触而传播，交叉感染的风险相对较高。以往研究表明临床上患者的住院时间越长，其受到相关病原菌感染的可能性显著增加［4］。
03
脑室外引流及引流时间偏长
术后留置引流管所致的血脑屏障破坏、异物引入均导致脑组织与外界相沟通，增加了颅内感染风险［5］。
文献报道，术后引流管留置时间较长将造成颅内感染危险因素增高，留置时间＞3d 时颅内感染率约为4%，＞7d 时颅内感染率则超过12%［6］。
04
术后脑脊液漏
脑脊液漏是患者行开颅术后常见病症，因脑脊液腔直接通向颅外，当颅外漏出脑脊液时即可称为脑脊液漏，促使细菌经脑脊液做媒介进入到患者颅内造成感染。
究其主要病发机制，具体可包括以下几点:
①患者硬脑膜缝合不密实或是未缝合，多见于开放性颅脑损伤患者所致硬脑膜缺损，术中未行修补，手术术式复杂，尤其是患者硬脑膜行减压手术剪开后，其硬脑膜外各层组织未能缝合严密。
②引流不当: 患者术后引流有堵塞迹象，拔除管道后引流口后局部出现漏液，与此同时，引流口周围组织愈合效果或直接坏死也是造成引流不畅的危险因素。
③切口愈合不佳: 患者手术局部所承受压力受术后过高颅内压影响而持续提升，直至切口裂开［7］。
05
失血量大及输血
围术期输血是神经外科手术切口感染的独立危险因素。患者在手术中大出血或术后大出血引起的缺氧、乏力等症状可以行输血治疗，这虽然在一定程度上降低了患者手术风险的病死率，但是也有报道显示围术期输血是引起手术切口感染的危险因素［8-9］。
其原因可能与如下因素有关，如：
（1）随着手术操作和切口暴露时间的延长，手术过程中患者的出血量增加，降低了患者的抵抗力；
（2）大量输血使血液稀释，降低了术前预防用抗菌药物的药物浓度，降低了抗菌药物预防效果；
（3）术中出血量大可导致血压下降，组织灌注不足和组织缺血坏死，抗感染能力下降，增加了手术切口感染概率［10］。
有研究［11］表明异体输血会增加SSI的风险，可能与抑制患者免疫功能而降低机体免疫力有关。
06
后颅窝手术
后颅窝解剖结构特殊，后颅窝脂肪肥厚，手术操作时暴露困难，肌层和硬膜间易形成无效腔，相较于其他部位的开颅手术更易发生SSI，有文献报道其感染率可高达18.82％，且感染后治疗更棘手［12］。
07
急诊手术
急诊手术患者术后容易发生颅内感染，这可能与以下几点有关：
（1）有急诊手术指征的患者病情危重、术前病情病灶部位评估不准确或不充分，术区消毒不严格，手术器械准备不足，达不到手术无菌规范要求；
（2）急诊手术患者大多有开放性伤口，增加了细菌入侵的概率；
（3）预防性使用抗菌药物是预防术后颅内感染的有效措施，但急诊手术通常不能预防性使用抗菌药物；
（4）部分医生可能存在疲劳手术等现象［13］。
08
再次手术
患者在手术过程中可能导致出血、脑膜缝合不完全、留有死腔等情况，从而导致患者需要再次进行手术，而再次手术是发生SSI的独立危险因素，增加对机体的创伤，降低机体免疫力。亦有相关文献报道［14］由于出血导致再次手术的感染率为52.38％。
09
接台手术
接台手术时，医护工作人员的流动性相对较大，手术室门的开关更加频繁，因而手术室内的静压差显著下降，空气净化效果显著下降 [15]；同时，保洁人员对手术室的清洁行为、巡回护士护理相关手术患者、器械护士和麻醉医师对相关用物的整理等各种活动可显著增加人体表面细菌的散落，因而导致手术室内的浮游细菌量显著增加，在一定程度上增加了患者手术切口部位细菌的定植数量，增加CNSI的发生风险 [16]。
01
老龄及基础疾病
（高血糖、高血压等）
年龄上, 随着年龄的增长, 机体多器官功能退化,血清免疫球蛋白水平下降, 免疫功能下降。老年患者原发疾病较为复杂, 如糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、呼吸系统疾病等, 机体防御功能下降, 这些因素容易导致术后颅内感染[17]。
01
抗菌药物使用不合理
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》指出，清洁手术（Ⅰ类切口手术）通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在有高危因素时才考虑预防性用药。
但手术前后长时间应用抗菌药物不仅不能有效预防SSI，而且有增加感染的危险[3]。同时，当预防性抗菌药物超疗程使用时，易导致细菌产生耐药性而增加感染风险。
01
术前合并其他部位感染
术前合并其他感染会增加患者术后颅内感染风险，如术前合并上呼吸道、肺部、血液或泌尿系统感染者，都会间接影响其机体正常生理反射功能，加上麻醉诱导所行气管插管会对患者呼吸道黏膜造成损伤，术后需长期卧床且后组颅神经麻痹，都会导致其术前感染症状加剧。与此同时，开颅手术会破坏患者血－脑脊液屏障，细菌从多个途径(血液、感染局部处) 侵袭颅内组织，造成感染。
13
备皮方式及时间
目前我国大部分医院神经外科仍然使用传统备皮法，即使用备皮刀刮除全部头发的备皮法。然而，传统的剃毛备皮有可能造成皮肤损伤，成为细菌繁殖的“基地”[18-19]。备皮距手术时间＞16 h，易滋生细菌，备皮时间以尽可能接近开颅时间为宜。按照美国CDC 关于备皮准则: 备皮时间距手术时间越近发生感染率越小[20]。
14
手卫生不到位
及手术器械或手术室消毒灭菌不彻底
手上携带的细菌与医院感染密切相关，医院感染传播最主要的媒介是污染的手。术前手术器械物品及术后手术室的消毒灭菌处理是否达标，亦是导致院内感染的重要因素。
三 / 制定对策
01
缩短手术时间
术前充分准备、术中娴熟配合、医护分工明确，精细手术操作，各环节衔接紧密，将人为因素导致手术时间的延长降至最低[21]。如果手术需要较长时间且难度较大，应当综合防控术后手术部位感染的发生[22]。
医院应重视对手术相关人员业务技能及无菌原则的定期反复培训，同时应加强手术室人力资源的开发利用，建立以患者为中心，以缩短手术持续时间为目标的手术室管理模式，实行专事、专人、专管的专业化管理，不断提高手术相关人员的业务熟练化程度[3]。
02
缩短住院时间
严格掌握出院指征，尽量缩短患者术后不必要的住院时间，对于短时间内无法出院的患者，应限制探视人员数量、探视时间及采取探视人员防护措施，严格落实消毒等感染管理防控措施[1]。
03
降低脑室外引流及引流时长
安置脑室外引流管时应慎重选择，强化脑室外引流。对于留置的引流管首先应给予正规操作和护理，保持引流管通畅，避免折叠、扭曲和脱落等，严格执行无菌操作，加强侵入性操作的管理，定期对伤口和引流装置连接端进行消毒处理，及时更换伤口敷料，随时评估留置的必要性，尽早拔除，以减少无意义的引流管留置时间[21]。但要注意尽量不超过72ｈ，符合相关专家共识和指南的建议。
04
预防术后脑脊液漏
将患者硬脑膜和头进行严密缝合，并固定好颅骨；必要情况下可酌情考虑应用脱水剂来降低患者颅内压；确诊脑脊液漏者第一时间需保持绝对卧床休息，禁止剧烈活动，必要时可建议采取腰大池脑脊液引流术来降低颅内压，加快漏口愈合进度[7]。
05
减少术中出血及输血
严格手术、麻醉操作，控制术中出血量。严控输血指征，医院应制定输血感染的预防和控制方案，并严格落实，以降低因输血引发的围术期切口感染[21]，如需输血尽量选择自体输血，减少异体输血引起的免疫抑制。
06
慎待后颅窝手术
针对后颅窝手术，目前普遍认为术中严密缝合硬脊膜、正确使用抗菌药物等为治疗感染的有效措施[23]。
07
优化急诊手术诊疗
对急诊手术需要加强无菌操作和综合干预措施，从而更好防控手术部位感染发生[22]。在保证急救的情况下尽可能做好术前工作，如伤口的处理、备皮、消毒、抗菌药物的合理使用等。同时减弱急诊医师的上班时间，从而降低因为疲劳引发的感染。
08
避免再次手术
手术过程中应注意术中轻柔操作，彻底止血，引流不留死腔，硬脑膜缝合完全等；同时术后应加强血压、凝血功能的监测等，避免再次手术[14]。
09
加强接台手术管理
接台手术时，减少医护人员的流动，减低手术门关闭的频次，加强手术室环境擦拭消毒处理。加强保洁人员的管理及相关培训，严格执行手术室的相关院感防控制度。
01
加强基础疾病的控制
针对患者术前基础疾病、全身状态进行治疗和调理，如控制好血糖、血压，加强营养等，尽量做择期手术，使患者处于最好的状态，提高免疫功能，预防感染的发生。
11
加强抗菌药物的合理使用
做好围术期抗菌药物的管理干预工作，避免盲目滥用抗菌药物，严格控制术后用药时间[1]。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》预防性使用抗菌药物应在术前0.5-2h内给药，或麻醉开始时给药，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第2次抗菌药物[3]。
12
改进备皮方式及时间
采取手术区域剪短头发的备皮方法，使用电动剃头刀，选择0.8 mm档位剪短局部头发，无须再用一次性备皮刀片刮除。此操作方法简单，且不会破坏头皮表面的保护屏障及造成头皮损伤。剪毛备皮法未增加手术切口的感染率，支持神经外科择期开颅手术术前使用电动剃头刀局部剪短头发方法在临床运用上确实可行[20]。神经外科手术开展过程中，应尽量把握好备皮时间，缩短备皮距手术时间，以降低SSI发生的风险。
13
加强手卫生管理、
手术器械及手术室的消毒灭菌
对患者采取综合护理干预，严格按照无菌操作规范，减少侵入操作，杜绝医源性感染，增强医护人员责任意识。所有手术器械均需进行严格的消毒灭菌处理。每日术前、术后进行清洁、消毒。
综上所述，针对导致神经外科手术手术部位感染的危险因素进行分析，制定并实施针对性的措施，能有效降低术后SSI发病率,保证患者的治疗的安全。
SSI
参考文献
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作者：阮顺生
审核：湘雅二医院 柳恒卓
编辑：宛秋
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