急性化脓性阑尾炎误诊为肠梗阻2例

      关键词：阑尾炎误诊肠梗阻
      中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-1147980.htm
      中图分类号：R656.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0315-02
      急性阑尾炎是外科最为常见的急腹症之一，依据典型的临床症状、体征和实验室检查一般诊断不难，但对于临床症状、体征不典型的特殊类型阑尾炎，往往诊断困难，易被误诊误治，分析我科2例将“急性化脓性阑尾炎”误诊为“肠梗阻”的病例，现报告如下。
      1病例摘要
      例1： 男，4岁。因“腹痛3天”入院。3天前吃晚饭时突然起病，感腹痛，呈持续性发作并加重，伴频繁呕吐胃内容物，发热、最高达39℃，发病后解稀大便1次、量少，小便量少。既往无特殊病史记载。查体：体温38.9℃，脉搏118/min，呼吸22/ min；痛苦表情，心、肺未见异常；腹部膨隆，全腹肌紧张，全腹压痛（++）、反跳痛（+），肠鸣音亢强，可闻及气过水声。血常规检查：ＷＢＣ8.4×109，Ｎ0.71，L0.18，RBC4.65×1012。腹部立位平片：右中下腹部阶梯状液平。入院诊断：腹痛待查，肠梗阻，肠套叠？入院后急诊行右侧中下腹部剖腹探查术，术中见大网膜向右下腹部包裹、粘连，分离粘连后见大量脓性分泌物，探查阑尾长6cm、粗2.5cm，逆行切除阑尾，标本病检示“急性化脓性阑尾炎”。
      例2： 女，7岁。因“脐周、左侧腹痛5天，肛门停止排便排气2天”由外院转入。5天前无明显诱因突感脐周、左腹部疼痛，伴呕吐胃内容物，在当地卫生院诊治，近2天肛门停止排便排气，腹痛加重，转我院就诊。既往无特殊病史记载。查体：体温39.4℃，脉搏105/min，呼吸21/ min；精神差，痛苦表情，心、肺未见异常；腹部膨隆，左腹肌紧张，右腹压痛（+）、反跳痛（+），左侧中下腹压痛（+++）、反跳痛（+++），肠鸣音存在，未闻及气过水声。血常规检查：ＷＢＣ11.6×109，Ｎ0.84，L0.11，RBC4.3×1012。腹部立位平片：左腹部多个阶梯状液平。入院诊断：机械性肠梗阻。入院后急诊行左侧中下腹部剖腹探查术，术中见回盲部、大网膜向左侧肠管包裹、粘连，分离粘连后见大量脓性分泌物，探查阑尾长8cm、粗2cm，逆行切除阑尾，标本病检示“急性化脓性阑尾炎”。
      2讨论
      2.1误诊分析 ⑴临床工作中症状、体征典型的阑尾炎诊断容易，但将“右下腹痛（或转移性右下腹痛）+右下腹压痛、反跳痛+化验检查”作为经验公式来诊断阑尾炎；视“腹部阶梯状液平”为诊断肠梗阻的唯一依据，这种先入为主的诊断思维，没有做到具体病人具体分析，往往会得出与实际病情相悖的诊断。⑵对阑尾炎并发肠梗阻的认识不足。慢性阑尾炎的所有病理分型及急性阑尾炎除单纯性之外的其他病理类型均可造成粘连性肠梗阻， 或炎症扩散，形成弥漫性腹膜炎而致麻痹性肠梗阻， 或局部脓肿形成， 抑或大网膜包裹， 致肿块形成外压性肠梗阻。因此当有急性阑尾炎合并肠梗阻时， 极易被诊断肠梗阻而漏诊原发病。⑶对特殊类型阑尾炎缺乏认识。由于婴幼儿、老年人解剖生理特点，罹患阑尾炎后不能清楚提供病史，没有典型的症状、体征，加之发病后就诊时间相对较长病情复杂，对病情综合分析不够。⑷对异位阑尾炎缺乏经验。阑尾根部的位置取决于盲肠的位置，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔，甚而越过中线至左侧[1]。阑尾越过中线至左侧者临床上甚为少见，缺乏这方面经验是“病例2”误诊原因之一。⑸没有合理、充分利用辅助检查，表现为两方面。一是仅凭腹部平片提示的肠胀气及气液平面， 诊断为肠梗阻， 且仅满足于肠梗阻的诊断， 而不去寻找引起肠梗阻的原因；二是对于原因不明的肠梗阻患者进一步完善相关辅助检查帮助明确诊断，刘文瑾等[2]认为， 多层螺旋CT薄层扫描多平面重建技术对明确肠梗阻的部位， 梗阻的原因和范围有很大的帮助；B型超声检查目前被公认为是急性阑尾炎诊断中一项有价值的方法，准确率高达95%左右[3]。
      2.2防范误诊措施 ⑴加强理论知识学习，进一步提高对特殊类型阑尾炎、异位阑尾炎、肠梗阻等疾病的认识，拓宽视野。⑵克服临床工作中先入为主的定势思维，对急腹症的诊断力求尽快定位、定性、定因[4]。包括详细询问病史，有序的体格检查，必要的辅助检查，做到既能深入了解，又能具体分析，树立科学的诊断思维方式。疗本病唯一有效的方法，正确诊断、尽早手术可降低术后并发症的发生及死亡率。⑶合理、充分利用辅助检查，对不明原因的肠梗阻患者，综合分析腹部平片、腹部B超、腹部CT等检查结果，不依赖某一单项检查妄下诊断。
      参考文献
      [1] 陈孝平.外科学（上册）[M].1版.北京：人民卫生出版社，2005：600.
      [2] 刘文瑾，张云，刘锦萍，等. 多层螺旋CT 多平面重建诊断急性肠梗阻的病因的价值[J].临床放射学杂志，2006，25 （5）：442
      [3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1999：1146.
      [4] 姜洪池，赵宪琪.努力提高急腹症的诊治水平[J].临床外科杂志，2005，13（12）：741.