述评｜腹腔镜结直肠癌根治手术质量控制要点

郑民华教授

【引用本文】郑民华，马君俊，潘睿俊，等. 腹腔镜结直肠癌根治手术质量控制要点[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(11):1209-1212.

腹腔镜结直肠癌根治手术质量控制要点

郑民华，马君俊，潘睿俊，洪希周

中国实用外科杂志,2022,42(11):1209-1212

 摘要 

腹腔镜结直肠癌手术在我国开展已经30年，目前正进入高位平台期。但腹腔镜结直肠癌手术仍面临着如何高质量推广普及，以及降低并发症发生率等问题，此外，对于肿瘤手术而言，无瘤技术、功能保留，并在此基础上的长期生存获益，仍是质量控制的关键。手术指征、关键技术、规范化推广、系统化培训和资质准入等是目前开展腹腔镜结直肠癌手术过程中实行质量控制的要点。

基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.82072614）；上海市申康医院发展中心促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划（No.SHDC2020CR3034B）

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科 胃肠外科  上海市微创外科临床医学中心，上海 200025

通信作者：郑民华，E-mail: [e-mail]

腹腔镜结直肠癌手术在我国开展已经30年，已经跨过了技术的成熟期，进入高位平台期。但腹腔镜结直肠癌手术仍面临如何高质量推广普及，以及减少并发症等问题，此外，对于肿瘤手术而言，无瘤技术、保留功能，以及在此基础上的长期生存获益，仍是在开展腹腔镜结直肠癌手术过程中实行质量控制的重点。本文将从手术指征、关键技术、规范化推广、系统化培训和资质准入等方面，阐述腹腔镜结直肠癌根治手术的质量控制要点。

1    手术指征的质量控制

对于一项手术而言，对于手术指征的把控和掌握是质量控制的源头，这往往需要建立在循证医学证据的基础上。循证医学证据证明安全、有效的技术，获得行业协会或学术机构认同后，在行业规范或指南中规定手术适应范围，最终成为公认标准。经此过程，开展一项技术的安全和质量才能得到保障。

        例如，国际学术界认同腹腔镜结直肠癌根治手术的指征即经历了相对客观且严谨的质量控制过程。自20世纪90年代起，欧美一系列大宗病例的前瞻性随机临床对照研究结果陆续证实腹腔镜结肠癌根治手术的效果，于是，2004年美国结直肠外科医师协会和美国内镜胃肠外科医师协会达成共识并发表共同声明，认可腹腔镜手术在结肠癌根治手术中的地位，并在2006年版美国美国国家综合癌症网络（NCCN）规范性文件《结肠癌临床实践指南》中明确指出腹腔镜手术成为结肠癌根治手术的标准方案之一。对于腹腔镜直肠癌根治手术，2012年NCCN《直肠癌临床实践指南》中仅“推荐腹腔镜手术在临床试验中应用”。随着COREAN和COLOR II等研究结果的发表［1-2］，腹腔镜直肠癌根治术的肿瘤学相关结果与远期疗效获得有力的循证医学支持。但也应当看到ALaCaRT的研究结果并未能为腹腔镜技术在直肠癌根治术的常规使用提供充分证据［3］。因此，2016年NCCN《直肠癌临床实践指南》对腹腔镜直肠癌根治术进行了谨慎而客观的推荐，但对于术前分期存在环周切缘阳性高危因素的局部进展期直肠癌，仍不推荐行腹腔镜手术。日本《大肠癌治疗指南》将腹腔镜作为结直肠癌根治术的可选方案（2级推荐，B级证据），但对于横结肠和直肠癌病例，须对病人充分告知腹腔镜手术疗效尚未被完全证实，而对于局部进展期病例，则应充分考虑手术团队技术水平。我国在2009年原卫生部医疗服务标准专业委员会业已制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中纳入了腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一，并做了规范与指导。《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）》［4］将肿瘤广泛浸润周围组织的cT4b期和结直肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等）作为腹腔镜手术的相对禁忌证。

2    手术关键技术的质量控制

手术中各个关键步骤的高质量操作，是真正落实质量控制的基础。近年来在腹腔镜结直肠癌根治手术中，针对一系列解剖标志或手术步骤，均有相关研究或共识发表，以提高根治性、降低并发症发生率，保障这些关键性操作的手术质量。

2.1    腹腔镜手术的基本操作    腹腔镜手术的基本操作包括戳孔位置选择，建立与维持气腹、视野显露、合理运用腹腔镜器械等。针对结直肠不同部位的手术，观察孔、操作孔的位置选择各有不同，但总体而言，观察孔、操作孔之间的关系应保持一定的操作三角，避免操作器械之间的“筷子效应”和“直线效应”等。气腹通常维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为宜，过高可导致内脏灌注和静脉回流障碍，并可对术后消化道动力及功能恢复造成影响。此外，还需对气腹机等设备的功能和原理有充分认识，以便在出现意外事件时能够正确对待，以保障手术的安全进行。助手对镜头的掌握和对组织牵拉暴露的技巧，对维持手术视野显露，确保手术安全而高质量实施也具有重要意义，同时可采用适当体位调整以帮助视野显露，如直肠手术可采用Trendlenburg位，头低足高30～40°，伴左侧抬高，以小肠可通过重力自然下垂显露肠系膜下血管根部为宜。而腹腔镜手术对电器械、超声刀、LigaSure等各类能量器械的合理选择与应用，如超声刀使用时，熟知其安全凝闭血管的范围、以及避免对周边血管神经等正常组织的热损伤等，都是手术者需要掌握的基本技能。这些看似“简单”的问题，在很大程度上关系到手术的安全性和基本质量，是质量控制的最基本环节，也是对整个手术团队的基本要求。

2.2    切除范围、淋巴结清扫范围以及正确层面的维持    对于腹腔镜结直肠癌根治术而言，其切除范围、淋巴结清扫仍需遵循传统开放手术中肿瘤外科的基本原则，包括肿瘤原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除，对结肠癌根治术推荐遵循完整结肠系膜切除（CME）原则，直肠癌根治术推荐遵循全直肠系膜切除（TME）原则。随着对膜解剖理论的认识不断加深，在腹腔镜高清放大视野直视下的操作，对于维持正确解剖层面（如右结肠后间隙、横结肠后间隙、左结肠后间隙、直肠周围间隙等）［5-6］，保持系膜完整性等技术关键，均具有优势。而术后病理学通过对系膜完整性进行分级评估，是保证CME或TME质量控制的重要衡量标准。淋巴结清扫的质量控制应以术前评估或术中探查的淋巴结转移情况或肿瘤浸润肠壁深度为依据：日本《大肠癌治疗指南》［7］建议术前评估或术中探查发现可疑淋巴结转移者，须行D3淋巴结清扫；术前评估或术中探查未发现淋巴结转移者，依据肿瘤浸润肠壁深度决定淋巴结清扫范围。在我国，《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》［8］有相似要求，对肿瘤血管起始部的根部淋巴结应做切除。在肠管切缘距离要求上，对于结肠癌通常推荐遵循“10+5原则”，根据肿瘤与供应血管之间位置关系，确定肿瘤两端肠管切缘的距离；对于中高位直肠癌远切缘距离肿瘤≥5 cm，低位直肠癌远切缘距离肿瘤≥2 cm；对T1~2期直肠癌或T2~4N0~1期且行新辅助治疗的中低位直肠癌，远切缘距离肿瘤1 cm亦可行［4,9］ 。具体在腹腔镜下的实施，可结合直肠指诊、术中内镜或腹腔镜直视下使用相应长短的丝线测量确定肿瘤下缘，以确保切缘充分。

2.3    重要血管的处理    Henle干是右半结肠癌根治术中的一个解剖难点与要点。由于解剖变异较多，其术中损伤是右半结肠癌根治术中常见的出血原因。目前，国内针对腹腔镜右半结肠癌根治术中Henle干解剖学特征和手术安全性的多中心大宗病例的前瞻性观察性研究结果［10-11］，结合了解剖学和胚胎学的相关特点，在手术淋巴结清扫质量和手术安全质量方面寻找平衡点。具体到腹腔镜下的解剖操作，不同的手术入路对于该血管及其属支的处理各具优势。通常采用中间入路下循肠系膜上静脉，自下而上或联合头侧入路等策略，亦有采用通过右结肠静脉回溯至Henle干的解剖策略，但不论何种入路，维持正确的解剖间隙是保障血管解剖安全的前提。而在直肠癌根治术中，关于如何在确保淋巴清扫充分的基础上，保留左结肠血管，从而保障更充足的肠管血运，近年来有不少研究或相关共识［12-13］，但对于是否需要保留左结肠血管，也存在不同观点。手术实际操作中，如果能结合病人年龄、全身情况、局部解剖条件，包括肠系膜下动脉（IMA）解剖分型等因素，个体化的进行左结肠动脉（LCA）的保留，则可为手术的质量控制提供更多依据。

2.4    神经保护与功能保留    随着手术技术与手术质量的不断提高，结直肠癌手术中对神经保护和功能保留的关注日益增多。由于结直肠外科医师对腹腔镜下解剖认识不断提升，目前通常认为，腹腔镜直肠癌根治术，特别是中低位直肠癌根治术中，以下4处盆腔自主神经较易被损伤，应注意保护，包括：腹主动脉丛、上腹下丛及下腹下神经、下腹下丛和神经血管束。在具体操作中，处理肠系膜下动脉根部时，将其后方束带状神经与其他腹膜后结构一并推向后方，并避免大块钳夹。结扎处理动脉时应远离根部1 cm 左右，以避免神经损伤；游离乙状结肠和直肠系膜后方时，以直肠上动脉为解剖标志，向上牵拉乙状结肠系膜，保持脏层筋膜和骶前筋膜完整性，于两者间疏松的直肠后间隙分离，可避免神经损伤；游离直肠两侧方时，建议采用先后方再两侧的策略，维持下腹下丛内侧间隙平面，可清楚辨识盆丛结构，避免神经损伤；在游离直肠前方时，建议在腹膜反折上方0.5~1.0 cm处切开，顺利进入Denonvilliers 筋膜前方无血管间隙，向远端分离至精囊腺尾部，于双侧神经血管束内侧呈倒“U”形离断Denonvilliers 筋膜，进入直肠前间隙，既可保护神经血管束，又可保证直肠固有筋膜完整性［14-15］。在超低位直肠癌根治术中，对盆底肌群、Hiatal韧带、肛门内外括约肌间隙等关键解剖结构的正确辨识，则对保留肛门括约肌功能具有重要意义［16］。

2.5    消化道重建    消化道重建的质量关系到术后吻合口相关并发症这项重要指标。例如，对于中低位直肠癌的消化道重建，目前《中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2021版）》［9］对其质量控制有明确要求，须从切缘距离、无瘤无菌和吻合质量的评判等多方面对重建质量进行评估，对肠管、系膜有无扭转等细节问题亦应有充分重视。而腹腔镜结直肠癌手术的消化道重建，虽然以器械吻合为主，但手工缝合技术仍是其中的重要技术补充。《腹腔镜结直肠外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）》［17］即对相关技术要点以及缝线材料选择的质量控制进行明确规范。近年来，全腹腔镜消化道重建逐渐成为新的技术热点，与小切口辅助下的吻合相比，具有切口更小、视野更开阔等优势，且由于无需拖出腹腔，对肠管游离度要求更低，更易做到无张力的吻合，但应在肠道准备、无菌无瘤操作、共同开口缝合等方面做好质量控制工作，以免发生相关并发症。目前，一项关注全腹腔镜下右半结肠手术消化道重建的多中心RCT研究（COLOR Ⅳ研究）在完成了第一阶段针对中国右半结肠切除术治疗结肠癌的短期疗效之后，也将进入实质性攻坚阶段。

3    高质量技术的规范化

一项技术的高质量发展离不开技术的规范化。2006年，国内首部相关指南《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南（2006版）》［18］发布。2010年以来，CME以及经肛全直肠系膜切除（TaTME）等技术相继提出，3D、4K高清腹腔镜相继应用，腹腔镜下的膜解剖，神经保护、入路选择等理念亦不断深化，对腹腔镜结直肠手术技术层面的规范和质量控制也提出了更高的要求。2018年，为进一步提高我国结直肠癌外科治疗水平，进一步规范手术操作，《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）》［4］发布，对腹腔镜结直肠癌根治术适应证、淋巴结清扫、手术入路、腹腔镜下关键解剖标志、神经与功能保护，以及消化道重建等技术细节进行修订和补充。同时期，《3D腹腔镜手术技术中国专家共识(2019版)》［19］、《4K腹腔镜手术技术中国专家共识(2019版)》［20］、《腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识》［21］、《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》［22］和《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）》［23］等相继制订或更新，这些指南与共识性等文件，将焦点集中于腹腔镜结直肠手术各方面的技术细节，并对其加以规范和引导，从而对全国范围内该手术技术层面的质量控制提供了依据，即在技术角度保障了腹腔镜结直肠手术的质量控制。

4    系统化培训体系的建立

腹腔镜结直肠手术能够获得高质量的发展，除制订技术规范外，还需要有科学系统的培训体系，将规范的操作技术传授于从业者身上，从而落实并保障质量控制。

        近年来腹腔镜微创技术已经成熟并获得广泛应用，一般的早中期结直肠癌手术在基层医院即可开展，这种情况下，如何做好基层医院的技术培训和指导工作，使这一手术高质量且均质化的在全国普及开展具有现实意义。国家卫生健康委人才交流服务中心于2021年启动了普通外科内镜医师培训项目，针对包括腹腔镜结直肠癌根治手术在内的腔镜三、四级手术，加强了对全国范围各基层医院相关技术和相关人才的培训与规范工作。2022年，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心为进一步做好基层医疗机构微创手术的能力提升工作，又启动了县域医疗机构微创介入精准能力提升项目，其中腹腔镜微创治疗专业已开始了相关技术培训的遴选工作，旨在精准推动县域医疗机构微创腹腔镜手术技术能力的进一步提升。

        相信经过国家层面对腹腔镜结直肠手术技术规范的深化管理和技术培训的有序开展，我国腹腔镜结直肠外科工作者的技术能力将会得到进一步提升，腹腔镜结直肠手术质量控制也将进一步得到保障。

5    结语

我国开展腹腔镜结直肠癌根治术即将进入第30年，微创已经从一项技术深化为一种理念。对于恶性肿瘤而言，微创作为理念，已不仅仅再局限于减小切口，而是在不降低甚至保证更好的肿瘤治疗疗效的前提下，尽量减少手术对生理与心理的创伤，这才是微创手术发展的正确途径。对于肿瘤病人，保障安全和疗效是其最关心的问题和最基本的获益，其中手术相关各环节的质量控制，是根本与基础，也是医者初心所在。

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（2022-10-08收稿    2022-10-28修回）