膜解剖理念在直肠侧方淋巴结清扫中的应用
引用本文：季力强,辛辰,楼征 . 膜解剖理念在直肠侧方淋巴结清扫中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志,2023,26(7):656⁃657. DOI:10.3760/cma.j.cn441530⁃20230322⁃00090.
作者：季力强 辛辰 楼征
作者单位：军医大学海军第一附属医院肛肠外科
在日本，全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)+侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection，LLND)已成为腹膜反折以下局部进展期直肠癌的标准术式。但LLND手术风险大，术后泌尿生殖功能障碍发生率高。近年来，腹腔镜下精准、精细、微观解剖学的重新认识及膜解剖在结直肠外科领域的开展，国内外许多中心开始探索基于膜解剖理念的LLND，以期提高LLND手术的精准性和安全性。
膜解剖手术理论体系是在传统人体形态结构解剖学基础上，强调按器官不同的组织学膜界面去解剖，从而把结直肠肿瘤手术学推向更加精细与精准的方向，在临床实践中也更符合肿瘤手术治疗学原则，也是对传统肿瘤外科强调器官手术切缘安全距离或范围的具体化。基于膜解剖理念的直肠癌LLND手术有4个基本原则：(1)先找膜后拓展； (2)先层面后清扫；(3)先显露后处理；(4)先锐性后钝锐结合。与LLND相关的膜为泌尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和盆腔壁筋膜，并由上述3层膜形成了3个筋膜层面、3个间隙和2个区域淋巴结，见图1和视频1。
3个筋膜层面：(1)泌尿生殖筋膜层面(内界)，此层面游离以输尿管为主要解剖标志，沿输尿管系膜表面进行拓展，输尿管、腹下神经筋膜为同一层面，其内侧为第1间隙即TME区域。(2)膀胱腹下筋膜层面(头侧界)，此层面游离以脐动脉为主要解剖标准，沿脐动脉外侧和膀胱壁表面进入膀胱腹下筋膜与闭孔区域淋巴脂肪组织之间的融合间隙。其内侧与泌尿生殖筋膜之间为第2间隙(髂内淋巴结)，外侧与髂外血管、闭孔内肌之间为第3间隙(闭孔淋巴结)。(3)盆腔壁筋膜层面(外侧界)，以髂腰肌和闭孔内肌为解剖标志，进入髂腰肌筋膜、闭孔内肌筋膜与闭孔淋巴脂肪组织之间疏松解剖层面进行拓展。完成该层面拓展后就确定了LLND的外侧和背侧边界。
清扫2个区域淋巴结即闭孔淋巴结和髂内淋巴结，沿闭孔神经分离至髂内、外静脉分叉处，在闭孔动脉近端于髂内动脉发出点钳夹切断。切断腹股沟和侧方淋巴结间的淋巴连接，识别闭孔神经尾侧，将闭孔神经与闭孔淋巴脂肪组织分离，分离并切断闭孔动静脉尾侧端，完整清扫闭孔淋巴结。随后，自髂内外动脉分叉处打开髂内动静脉血管鞘清扫淋巴脂肪组织，向背侧清扫至骶骨筋膜及梨状肌表面。向尾侧清扫淋巴脂肪组织逐步显露、膀胱上动脉、膀胱下动脉及远端阴部内动脉等分支，脉络化后清扫淋巴结。
综上所述，膜解剖理念指导下的直肠癌LLND术是一个有规律可循的同质化手术操作，具有高效性和安全性的特点，即在彻底清扫侧方淋巴结的同时，最大程度保护邻近结构进而保存术后功能，使患者获得最佳的治疗效果与功能保留。笔者认为，建立在人体解剖学和组织胚胎学基础上的膜解剖手术理念应该成为LLND术的核心理念。
胃癌的膜解剖理念与肿瘤整体化切除原则
引用本文：靖昌庆 . 胃癌的膜解剖理念与肿瘤整体化切除原则 [J]. 中华胃肠外科杂志 ，2023，26(7)：657. DOI: 10.3760/ cma.j.cn441530-20230408-00108.
作者：靖昌庆 作者单位：山东第一医科大学附属省立医院胃肠外科
肿瘤的整体化切除(en-bloc)原则和不接触无瘤(No touch)原则，是肿瘤外科手术中始终坚持的手术原则。整体化切除可以减少血管和淋巴管的切断，尽可能减少潜在的血液和淋巴液中肿瘤细胞的泄露和种植。虽然这一原则提出已有几十年，但通过何种手术解剖理念才能更好地做到肿瘤整体化切除？外科学界提出了多种解剖理念和思路方法并一直是讨论的热点。近年来，膜解剖理念的发展和完善为整体化切除提供了较为合理的解剖方法学基础。
胃癌的肿瘤周围区域转移包括淋巴转移和癌结节。常见的淋巴转移多为肿瘤细胞穿透脉管进入淋巴管后再进入各站淋巴结。肉眼可见的肿大淋巴结以及显微镜下可见的脉管癌栓都显示了胃癌淋巴转移路径。胃癌还有一种容易被忽略的转移方式：癌结节，为分散在原发癌灶边缘旁脂肪组织或邻近系膜脂肪组织中的癌灶，且病理未发现有残留淋巴相关组织。其发生可能和散射、血管侵犯、神经周围侵袭和结节4种模式有关。胃癌的膜解剖手术完整切除胃的系膜，不仅仅包含第1站和第2站的淋巴结，也包括连接各站淋巴结的淋巴管以及癌结节，这样才能避免癌泄露，同时也是整体化切除原则的体现。
胃周血管、淋巴结和淋巴管网连同其周围的脂肪结缔组织，被膜样的“信封”所包绕，进而形成了一个独立的空间结构并与周围形成腔隙，这是胃系膜的解剖基础。对应胃周的血管，可以分为胃网膜左系膜、胃网膜右系膜、胃后系膜、胃左系膜、胃右系膜和胃短系膜。胃的系膜有边界，其与周围组织结构之间有融合间隙，该融合间隙是天然的无血管外科平面。除非胃肿瘤T分期较晚或淋巴结肿大融合浸透系膜，胃的血管走行、淋巴回流和转移路径不甚清楚的肿瘤沉积都位于系膜内，基于胃系膜完整切除的膜解剖，可以实现胃癌转移路径的整体化切除，膜解剖的手术路径也是最佳的无血管间隙，可以常规实现无血的“白色手术”目标。然而，当肿瘤分期较晚、肿瘤突破系膜边界时，也就意味着胃系膜的膜解剖条件被破坏，需先考虑行新辅助治疗，使局部晚期的胃癌所属系膜重新具备整体化切除的膜解剖条件。
胃周系膜里最具有整体化切除特点的，是幽门下区的胃网膜右系膜、脾下区的胃网膜左系膜和胰腺上区的胃左系膜，见手术视频1。
1.幽门下区的胃网膜右系膜：完整切除胃网膜右系膜，需要将其与横结肠系膜完整分离，助手向左上牵拉暴露胰头和十二指肠球部及降段，将横结肠系膜下拉钝性剥离分开直至显露Henle干的主要分支：属于横结肠系膜内的副右结肠血管、结肠中血管，属于胃网膜右系膜的胃网膜右血管及传入胰腺的胰十二指肠上前血管。由于Henle干是不同器官的系膜连接部，因此，此处手术解剖时发生出血的风险也较大。行肝曲右半结肠切除时，是否需要清扫胃网膜血管弓内的淋巴结及胃幽门下淋巴结，一直也是右半结肠癌手术讨论的热点。充分认识胃网膜右系膜和横结肠系膜后，就可以减少盲目的手术范围扩大，减少手术并发症。
2.脾下区的胃网膜左系膜：完整切除胃网膜左系膜，需要将其与横结肠脾曲系膜及胰尾部完整分离。切开大网膜与横结肠附着处后，近结肠脾曲处前后层钝性剥离，将结肠脾曲系膜下拉，上提胃网膜左系膜并在胰体尾下方向上剥离即可显露脾血管发出胃网膜左血管处，离断后No.4sb淋巴结即包含在胃网膜左系膜内完整切除。
3.胰腺上区的胃左系膜：以胃左血管为中心，在其与脾血管及肝总血管汇合处分别在胰腺上缘向左和向右切开，显露以Gerota筋膜为基底的胰腺上缘间隙(Toldt间隙)，并以该筋膜为平面导向，向左游离至胃后血管与胃后系膜相连，向右游离至胃右血管发出处与胃右系膜相连，进而完成胰腺上区胃系膜的整块切除(No.5、No.8、No.9及No.11a淋巴结)。
膜解剖手术和整体化切除都体现了胃癌手术的整体化理念，不拘泥于淋巴结的清扫而着眼于包含淋巴结及周围组织的系膜切除，从而达到最大可能切除胃癌转移路径的可能，也符合微创无血的手术理念。
直肠前方系膜形态和周围盆壁组织垫在直肠癌手术中的价值
引用本文：王枭杰 . 直肠前方系膜形态和周围盆壁组织垫在直肠癌手术中的价值[J]. 中华胃肠外科杂志，2023，26(7)：658⁃659. DOI：10.3760/cma.j.cn441530-20230409-00110.
作者：王枭杰 作者单位：福建医科大学附属协和医院结直肠外科
全直肠系膜切除术(TME )是中低位直肠癌的手术标 准，其核心理念为：将直肠系膜所包含的血管淋巴脂肪组织 进 行 完 整 切 除 ，是 降 低 局 部 复 发 的 关 键[ 1 ] 。但 术 后 仍 有 2.4%~10% 的患者出现局部复发[ 2 ] 。其中，中心型复发 R0 切 除率最高(约 90%)，侧向型复发常累及盆壁软组织或侧方 骨性结构，R0切除率最低(约 36%) [ 3 ] 。深刻认识直肠系膜 形态及其周围盆壁组织垫的相互关系，有助于追溯局部复 发的根源 。其中，与直肠前方系膜相关的周围盆壁组织垫 大 致 包 括 精 囊 腺 膀 胱 脂 肪 垫 、神 经 血 管 束(neurovascular bundle，NVB )脂 肪 垫 和 侧 方 淋 巴 结 脂 肪 垫(第 263D 和 263P 组)，见图 1。
1. 直肠前方系膜的大体形态：直肠系膜前薄后厚，使前 壁肿瘤缺乏系膜缓冲，易出现环周切缘受累(OR：4.725 ) [ 4 ] 。前壁直肠癌的5年局部复发率高于非前壁直肠癌(15.9%比5.8%)[5]。笔者既往开展的一项研究，对直肠前方系膜的形态进行系统观察，粗略将直肠前方系膜区分为两型：(1)“线形”系膜(占51%)，该型系膜较菲薄；(2)“三角形”系膜(占49%)，该型系膜较肥厚，对前壁直肠癌具有缓冲作用，见图2。进一步回顾性分析发现，当直肠癌位于前壁时，“线形”系膜患者的临床环周切缘阳性率更高(35.6%比16.3%)，术后局部复发率亦更高(12.2%比3.5%)[6]；这提示，直肠前方系膜形态有助于筛选局部复发高危人群。此外，影像观察和尸体解剖发现，直肠前方系膜紧邻精囊腺膀胱脂肪垫，两者之间分界明显，见图2B和图3。
2.直肠前方筋膜结构：传统观点认为，Denonvilliers筋膜起于腹膜反折最低点，止于会阴体[7]。限于对Denonvilliers筋膜的传统认识，传统观点理解的直肠前方系膜为线形，并未意识到三角形系膜的存在。实际上，三角形系膜为底边朝上，尖朝下的局部脂肪淋巴组织膨大。更重要的是，底边向前跨越了腹膜反折最低点，故如从腹膜反折最低点切开分离直肠前间隙，将导致系膜残留。三角形系膜的形态特点由Denonvilliers筋膜的起源决定，为了进一步明晰该解剖学和肿瘤学模糊问题，笔者曾开展一系列活体和尸体解剖学观察：首先从形态学上，观察到大部分Denonvilliers筋膜并非起自腹膜反折最低点，而是在其稍前方更靠近膀胱侧，进一步组织学观察亦验证了该观点(原始数据未发表)。从肿瘤学角度，笔者曾在一例“三角形”直肠前方系膜中观察到典型癌结节，而癌结节恰位于腹膜反折最低点的前方，对于该病例，如根据传统观点，从腹膜反折最低点切开，势必出现癌泄露，见图4。因此，应将直肠前方系膜当作一个组织垫整体进行完整切除。故从腹膜反折前上1 cm处切开，在Denonvilliers筋膜前方分离，方能保证三角形直肠前方系膜的完整切除。
3.直肠前方系膜周围盆壁组织垫：现代TME的另一核心问题是功能保留，一方面需完整切除直肠系膜，另一方面应最大限度保留自主神经系统。因此，需充分认识到直肠前方系膜的毗邻盆壁组织垫在直肠癌手术功能学和肿瘤学方面的作用。NVB由来自盆丛的交感副交感混合神经和来自髂内动脉的血管支混合而成，是盆丛支配泌尿生殖功能的最关键终末支[8]。实际上，血管神经组织缠绕成团，分支不易辨别。因此，池畔教授将NVB和包绕的脂肪组织当作一个整体，将其命名为“NVB脂肪垫”。从空间结构上，NVB脂肪垫紧邻直肠前方系膜组织垫，位于直肠两边直肠固有筋膜前外侧、前列腺后外侧和肛提肌内侧的狭小三角空间内。TME术中既要将直肠系膜完整切除，同时又要避免NVB脂肪垫出血，导致在止血过程中损伤NVB。重点在于及时辨认直肠系膜和NVB脂肪垫的边界，明晰切割方向，并及时凝结NVB脂肪垫与直肠系膜的交通支(直肠支)血管。见图5[9]。
4.直肠前方系膜周围盆壁组织垫的肿瘤学意义：NVB脂肪垫同时具有肿瘤学意义。NVB脂肪垫向上和精囊腺膀胱脂肪垫相延续，向两侧和侧方淋巴结脂肪垫相延续，见图1。实际上，NVB发出支配直肠的血管支(直肠中动脉)常起自阴部内动脉或臀下动脉，均为髂内动脉前干分支[10]；其最近的引流区域即为263D组淋巴结(图1黑色箭头)。既往回顾性研究亦证实，侧方淋巴结区域中，263D组淋巴结转移率最高(8.2%~10.6%)[11]。从该意义上理解，NVB脂肪垫可理解为直肠的“第二系膜”，因其对直肠具有神经支配、血管供应和淋巴引流作用。笔者正在进行相关研究，拟进一步探讨NVB脂肪垫的淋巴引流路径及其在直肠癌术后局部复发中的角色。
综上，明晰直肠前方系膜形态和分型，有助于理解最佳直肠前间隙分离路线。认识与直肠前方系膜相关的周围盆壁组织垫，有助于追溯直肠癌术后局部复发的根源。NVB脂肪垫可理解为直肠的“第二系膜”，其与直肠前方系膜、精囊腺膀胱脂肪垫及盆侧壁侧方淋巴结脂肪垫的关系仍有待进一步研究。
利益冲突 作者声明不存在利益冲突
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膜解剖理念在胃癌根治术中的应用和实证解剖学观察
引用本文：韩方海，谢烨权，陈观健 . 膜解剖理念在胃癌根治术中的应用和实证解剖学观察 [J]. 中华胃肠外科杂志 ， 2023，26(7)：660⁃662. DOI：10.3760/cma.j.cn441530-20230411-
00120.
作者：韩方海 谢烨权 陈观健 作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科
随着腹腔镜尤其3D高清腹腔镜系统在外科手术中的应用，让外科医生对腹腔内系膜的解剖结构有了进一步认识。基于此学者们提出，胃癌根治手术中，系膜完整切除是胃癌根治手术的重要组成部分，淋巴结清扫应包括在系膜切除范围之内[1⁃2]。胃癌根治手术的理念从单纯追求淋巴结清扫和病灶整块切除，向原发病灶和有淋巴结转移范围的特异性系膜切除转变。
与胃癌根治手术有关的主要是胃背侧系膜。在胚胎发育过程中，以腹腔动脉干为主要旋转轴，胃绕纵轴顺时针旋转90°后，胃背侧系膜扩展到上腹部，形成网膜囊。旋转后，面向腹腔的胃背侧系膜前层分别覆盖在肝总动脉、胃左动脉和脾动脉上，系膜内发育的器官分别为胰腺体尾部和脾脏；面向腹壁的胃背侧系膜后层固定在后腹膜上，与后腹膜融合形成融合筋膜，通过Toldt间隙与Gerota筋膜相贴[3]。从腹腔内观察，网膜囊右侧为肝胰皱襞和胃胰皱襞，左侧为脾动脉上方的网膜囊后壁，在发育上与胃后壁相连，也是胃癌根治手术清扫的胰腺上区淋巴结No.7、No.8、No.9和No.11淋巴结位置所在。胃系膜的发育在三维空间移动，胃与周围结构和实质脏器一并置入系膜内伴随胚胎发育，形成复杂的系膜结构。所以胃和周围的系膜是一个连续的整体，而肿瘤也可以通过系膜而转移播散，即胃癌的第五转移途径[4]。因此，外科手术分离平面就是要保证包裹淋巴结和脂肪组织的系膜被完整切除。
以往外科手术的临床资料来自尸体解剖学研究，临床实践外科手术中只是应用尸体解剖学所观察到的结构。但手术是在活体上完成的技术操作，术中观察的解剖结构对临床实际应用具有更大的价值和指导意义。如今在高清腹腔镜等操作系统下，可以观察到膜、膜间隙、微小的淋巴管和神经结构，这对手术平面的解剖和分离提出了更精准的要求。我们把在放大术野下所观察和确认到的、可临床应用的解剖学称为实证解剖学。实证解剖学可用于评估系膜的完整性和外科膜间隙平面分离是否正确，准确确定外科解剖学边界，制定相应的膜解剖手术标准，对于胃癌根治手术系统性胃系膜切除+D2淋巴结清扫非常重要。胃癌根治手术重大的手术理念转变，是系膜完整切除与淋巴结清扫的结合，我们基于实证解剖学，以远端胃切除术系统性胃系膜切除+D2淋巴结清扫为例，介绍手术要点[4⁃5]。
系膜定义：首先根据胃的血液供应动脉进行系膜定义，如：沿着胃网膜右动脉周围系膜定义为胃网膜右动脉系膜，脾动脉周围沿胃后动脉到胃的系膜为胃后系膜。以此类推。
手术操作：总体原则为，沿胚胎时期发生的融合筋膜之间分离，恢复原始系膜，沿胃系膜与结肠系膜或者壁侧腹膜融合形成的解剖学间隙(dissectable layer，DL)分离，即系膜化处理。然后，沿着系膜内与血管外膜之间形成的疏松间隙进行系膜内(intramesenteric DL，iDL)分离，从而把系膜包绕的脂肪组织和淋巴结等完整切除。淋巴结清扫的范围取决于胃系膜切除的边界。几个关键区域的清扫要点如下。
一、No.6A和No.6V淋巴结清扫和系膜切除
从横结肠上切断大网膜，在网膜囊右侧胰腺下缘寻找胃系膜和横结肠系膜间隙，分离开胃系膜和横结肠系膜间隙，向上分离胰头表面的胰十二指肠系膜到十二指肠球部，显露出肠系膜上静脉、胃结肠静脉干、胃网膜右静脉和幽门下静脉，在发出胰十二指肠上静脉远端夹闭、切断胃网膜右静脉，沿胰腺表面分离显露胃十二指肠动脉，显露胃网膜右动脉和幽门下动脉，分离动脉根部，夹闭、切断胃网膜右动脉，完成No.6淋巴结清扫和系膜切除，见图1和视频1。
二、胰腺上区系膜切除+淋巴结清扫
1.清扫No.8淋巴结和系膜：助手右手牵拉胃左动脉系膜蒂部，与后腹膜垂直向上提拉，左手牵拉胰腺下缘，术者左手向胰腺上方牵拉胃十二指肠上动脉与肝总动脉交叉部位的系膜，可以观察到系膜与胰腺上缘之间的微间隙，右手用超声刀切开胰腺上缘与覆盖肝总动脉的系膜之间的微间隙，再沿肝总动脉外膜间隙进行翻页式清扫，上缘到肝胰皱襞，同时可以处理胃左静脉，直到腹腔动脉干分叉部位。见图2和视频2。
2.No.7和No.9淋巴结清扫和系膜切除：胃左动脉系膜向右侧和左侧扩展，是胃背侧系膜发生学上重要的系膜，系膜范围：右侧：胃胰皱襞，下方：胰腺上缘，左侧：膈肌脚左侧，上方与胃小网膜相连续，以Gerota筋膜为衬底，系膜形状呈岛状，通过肝总动脉系膜与胃右动脉系膜相连续。沿胃胰皱襞右侧缘切开，由右侧向左侧分离腹腔动脉干，到胃左动脉根部，用血管夹夹闭后切断。向上分离Toldt间隙，分离两侧膈肌脚，完全游离胃左动脉系膜到食管与胃交界部位，切断迷走神经前干和后干，见图3。
3.No.11淋巴结清扫和系膜切除：沿左侧膈肌脚向左侧分离Toldt间隙到胰腺上缘，有时到脾静脉平面，保留Gerota筋膜，透过筋膜可以看见左侧肾上腺和血管。完全游离胰腺上方包绕胰腺和脾动脉部分的胃后系膜(即为发育学上的胃背侧系膜包绕胰腺的部分)，从脾动脉根部开始向左侧，依次分离胰腺上方网膜囊后壁(胃后系膜前叶)，脾动脉和静脉外膜间隙周围的淋巴结和脂肪组织，切断胃后系膜后叶，到胰腺中段或者胃后动脉远端，将胃后系膜前叶和后叶包裹的脾动脉上方淋巴结整块切除。见图4和视频3。
三、No.4sb淋巴结清扫和系膜切除
一般情况下，胃网膜左动脉从脾脏下极动脉发出，但是有一定变异，根据发出部位的不同一般分为3种类型：脾动脉主干分支型、脾下极主干动脉分支型和脾下极动脉分支型，如果不注意这些血管变异往往会引起脾脏下极附近缺血。胃网膜左系膜覆盖在横结肠系膜上方和胰腺尾部，从横结肠系膜上分离系膜间隙到胰腺尾部，注意观察胰腺尾部的胃网膜左系膜轮廓，向胰尾方向分离系膜，可发现脾脏下极动脉和胃网膜左动脉的分支；从根部夹闭、切断胃网膜左动静脉，沿着脾脏下极动脉清扫淋巴结周围的系膜。见图5。
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直肠周围间隙的膜解剖与神经保护
引用本文：黄盛鑫，魏波 . 直肠周围间隙的膜解剖与神经保护 [J]. 中华胃肠外科杂志，2023，26(7)：662⁃664. DOI：10.3760/ cma.j.cn441530-20230425-00136.
作者：黄盛鑫 卫洪波 魏波 作者单位：中山大学附属第三医院胃肠外科
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的提出，明确了直肠后间隙的分离层面，并强调直肠前间隙的分离，需倒U形离断并切除部分Denonvilliers筋膜，从而显著降低了中低位直肠癌的局部复发率[1-2]；但患者术后发生排尿功能障碍和性功能障碍的风险升高，严重影响术后生活质量[3]。卫洪波团队提出的保留Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术(innovative TME，iTME)，保护了筋膜前方的神经分支及其功能，其核心在于Denonvilliers筋膜保护的膜解剖手术。
一、Toldt筋膜解剖与TME的基本平面
Toldt筋膜是结肠系膜和肠系膜与原始后腹膜的附着处出现的筋膜层[4]。从其形成及定义来讲，Toldt筋膜并非真正意义上的“膜”结构，而是一个膜与膜之间的间隙，其中充满疏松结缔组织，没有上皮细胞排列或明显血管穿行。Toldt筋膜从胰腺十二指肠背侧表面，沿着后腹膜一直延续到盆底部的直肠中下段[5]。直肠癌手术的第一刀，于骶骨岬水平切开直肠系膜与腹膜交界形成的膜桥，由此拓展进入Toldt间隙，此间隙为直肠手术的主要间隙。向上拓展间隙至肠系膜下动脉根部，完成D3淋巴结清扫；向下拓展进入直肠后间隙，完成骶前段直肠的游离，切开Waldeyer筋膜向下进入肛提肌上间隙，游离到肛提肌裂孔边缘，完成低位直肠系膜的完整游离和淋巴结清扫。左侧腹Toldt间隙-骶骨岬Toldt间隙-直肠后间隙，为一个连续的间隙平面，是直肠癌手术的基本平面。该间隙平面对应同一筋膜，盆壁筋膜是左侧后腹膜(Gerota筋膜)向下的直接延续，见图1A和图1B。筋膜后方为下腹下神经束，由上腹走向盆腔，支配储尿和射精功能。因此，在游离该Toldt间隙时，需维持Gerota筋膜及盆壁筋膜的完整。
S4附近Waldeyer筋膜的出现，结束了盆壁筋膜向下延伸，但切开Waldeyer筋膜进入肛提肌上间隙时，仍然可见覆盖于骶前筋膜表面的疏松结缔组织，呈类似于Toldt间隙的筋膜状结构，见图1C和图1D。左侧腹Toldt间隙主要保护Gerota筋膜后方的生殖血管、输尿管和腹膜后结构。在直肠中上段，Toldt间隙作为直肠系膜床，主要保护盆壁筋膜及其下方的腹下神经和静脉丛，这也是术中分离的重要标志，称之为直肠系膜完整切除的“神圣平面”。因此，在Waldeyer筋膜结构的尾侧背离盆壁筋膜继续向下分离，可达肛提肌裂孔边缘。对于肥胖的患者，直肠固有筋膜较肥厚，层面偏上容易进入直肠固有筋膜，造成清扫不彻底以及肿瘤细胞播散。直肠固有筋膜脂肪肥厚多呈黄色，Toldt筋膜呈白色透明发丝状相对明显，只要在黄白交界线偏下方的Toldt筋膜内游离即可。对于偏瘦的患者，直肠固有筋膜及Toldt筋膜均较薄，可仔细辨别，紧贴直肠固有筋膜侧游离，防止偏下进入骶前间隙及侧方间隙，引起骶前静脉丛出血及腹下神经、骶前神经丛受损。直肠前间隙、后间隙以及双侧方间隙构成一个圆筒状的直肠周围间隙。确定基本平面后，直肠周围间隙的游离则水到渠成。
二、直肠双侧间隙及筋膜
Denonvilliers筋膜及盆筋膜在直肠系膜前外侧相延续，并形成筒状结构，容纳直肠及其系膜[6]。见图2A。直肠双侧间隙是由直肠固筋膜与盆筋膜相互附着的间隙，组织相对致密，应采用锐性分离，保持双侧盆筋膜才能清晰辨别，以保护盆筋膜外侧的腹下神经和盆腔内脏神经分支，见图2B。对于直肠的游离从直肠后间隙开始，左右迂回式分离，紧贴直肠固有筋膜，向双侧间隙分离，最后从左右向直肠前方间隙分离。注意维持在间隙平面内分离，偏外侧时容易伤及盆丛神经和腹下神经分支。腹下神经丛自下腹至盆底可作为路标，时刻保持可见不可及的状态。在直肠前侧方区域的游离，注意在精囊腺尾部向直肠前方内拐，防止损伤其外侧的血管神经束，见图2C。此外，侧方分离时还要注意可能存在的来自髂内动脉分支的直肠中动脉，注意避免出血，见图2D。
三、Denonvilliers筋膜与直肠前间隙
直肠的前方间隙游离的难点是Denonvilliers筋膜的保护。关于Denonvilliers筋膜的起源发育、解剖结构以及功能作用存在许多争议。目前学界主要存在3种争辩的理论，分别是腹膜融合、胚胎间质的凝结和机械压力学说[7]。不管哪一种学说，Denonvilliers筋膜均是区别于直肠固有筋膜的独立解剖结构。结合我们前期对Denonvilliers筋膜的尸体解剖以及组织学等的研究认识，笔者更加倾向认为，Denonvilliers筋膜的起源是胚胎间质的凝结、张力诱导以及机械压力共同作用的结果。从胚胎第5周开始，连接于泄殖腔的尿囊与后肠之间的间充质增生，由头侧向尾侧，由两侧向中线生长，形成突入泄殖腔尿直肠隔，见图3A。当尿直肠隔与泄殖腔膜接触后，泄殖腔被分为腹、背两份。腹侧份为尿生殖窦，发育为膀胱和尿道；背侧份发育为直肠和肛管。从胚胎8周开始，腹膜反折开始上移。直肠前方与泌尿生殖器官后方间隙，在向上张力的诱导作用下，胚胎间质持续增生，填充空间，并于18周左右开始间质凝结[8]，见图3B。随着泌尿生殖系统和后方直肠的发育，周围器官的对该空间的机械应力不断增加，凝结间质被压缩，最终成为筋膜结构，见图3C和图4A。由于个体机械应用力的不同，成年个体的Denonvilliers筋膜可以是单层或多层[9-10]。Denonvilliers筋膜在成年男性较女性厚实，通常认为是单层，仔细解剖可拆分为双层或多层，见图4A和图4B。Yang等[11]用显微CT证实，Denonvilliers筋膜由一个多层结构组成，将直肠与精囊和前列腺分开。从以上胚胎发育过程可见，Denonvilliers筋膜向上起于腹膜反折处，向下经盆隔止于会阴中心。向两侧与盆筋膜相延续，向前紧贴精囊腺和前列腺，其间有下腹下丛传出神经穿行[6]。向后毗邻直肠固有筋膜，且天然存在直肠前间隙，见图4C。Denonvilliers筋膜的部分和全部切除可造成下腹下丛传出支神经损伤，可引起影响排尿和勃起功能[12]。因此，为了保留直肠癌患者泌尿生殖系统功能所需的自主神经，直肠系膜切除术需要在Denonvilliers筋膜的后方平面进行解剖分离。其手术入路应于膀胱直肠陷凹或直肠子宫凹陷腹膜反折最低处，于卫氏线下方切开，可直接进入直肠前间隙，完整地保留Denonvilliers筋膜并保护其前方的穿行神经。游离后，精囊腺轮廓隐约可见，说明游离层面在Denonvilliers筋膜后方。若精囊腺呈串葡萄状时，说明Denonvilliers筋膜已被切开，其前方的神经也受损，见图4D。因此，为保护泌尿生殖功能的完整，术中保护Denonvilliers筋膜是直肠TME手术的关键步骤。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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膜解剖指导下的精准手术理念在胃癌D2根治术中的应用
引用本文：许燕常，李志雄，潘国烽，等 . 膜解剖指导下的精准手术理念在胃癌D2根治术中的应用[J]. 中华胃肠外科杂 志，2023，26(7)：665 ⁃ 667. DOI：10.3760/cma.j. cn441530-2023
0518-00175.
作者：许燕常 李志雄 潘国烽 李俊鹏 作者单位：福建医科大学莆田市第一医院教学医院胃肠外科一科 莆田学院附属莆田市第一医院胃肠外科一科 莆田学院微创外科研究所
由于胃系膜在胚胎发育过程中出现复杂的旋转、折叠和融合，手术中通常难以辨识。如何正确认识胃系膜的边界与范围，精准进入膜解剖层面，完成胃系膜的完整切除，是胃癌膜解剖手术的难点。本中心多年来在龚建平膜解剖理论的基础上结合日本Shinohara的筋膜解剖理论，提出膜解剖“精准手术理念”，并应用于胃癌临床实践中，在保证D2根治的前提下实行分区完整胃系膜精准切除术，现以腹腔镜下膜解剖胃癌D2+完整系膜切除(CME)根治术为例，总结如下。见视频1。
1.幽门下区(涉及胃网膜右系膜)：离断大网膜后，在幽门下区寻找胃网膜右系膜与横结肠系膜的膜桥，切开膜桥进入融合筋膜层面，沿融合筋膜浅层，以钝性分离为主的方式向右向下分离，外侧分离至十二指肠降部，下方分离至副右结肠血管前筋膜、胃结肠静脉干前筋膜及胰颈下缘的肠系膜上静脉前筋膜平面，完成胃网膜右系膜与横结肠系膜的完整分离。显露覆盖在胰头表面的胃网膜右系膜外侧系膜、包含胃网膜右血管的胃网膜右系膜中间系膜、以及覆盖胰颈表面并垂落于肠系膜上静脉前筋膜表面的胃网膜右系膜内侧系膜。沿胰头固有筋膜和胰颈固有筋膜，依次向头侧分离，完成外侧系膜、内侧系膜与胰腺固有筋膜的解离。于胰十二指肠上前静脉上方，根部离断胃网膜右静脉，显露胃十二指肠动脉，根部离断胃网膜右动脉，完成中间系膜的解离，完成胃网膜右系膜的完整切除，完成No.6和No.4d淋巴结清扫。见图1。
2.胰腺上缘区(涉及胃右系膜+胃左系膜+胃后系膜)：紧贴胰腺上缘切开胃系膜在胰腺的附着缘，沿胰腺固有筋膜向右侧游离显露肝总动脉。沿肝总动脉前筋膜向右侧拓展至肝固有动脉及胃十二指肠动脉。沿胰腺固有筋膜向左侧显露脾动脉的起始部，并沿脾动脉前筋膜间隙向胰尾方向游离。然后沿近端脾动脉，向后方游离至脾静脉并过渡至胃后系膜与后腹膜的融合筋膜浅层(即Toldt融合筋膜浅层)，沿该层面向左侧拓展至脾上极，向内侧拓展至膈肌前筋膜，将胃左系膜与后腹膜游离开。于胃后血管根部离断完成胃后系膜的完整切除，完成No.11p和No.11d淋巴结清扫。转向胃右系膜游离，切开十二指肠球部后上方的腹膜进入十二指肠腹膜下筋膜间隙，分离并离断幽门上血管，与十二指肠球部前上方会师后，离断十二指肠。沿肝固有动脉前筋膜表面向肝门方向游离，外侧至肝固有动脉右侧缘，显露胃右血管并根部离断；内侧沿肝固有动脉左侧缘过渡至门静脉前筋膜至门静脉左侧缘并离断，完成胃右系膜的完整切除，完成No.3b、No.5、No.8p、No.12a淋巴结清扫。于胃左系膜根部左侧，切开其与后腹膜的融合筋膜，显露腹腔干，沿血管前筋膜表面游离胃左动脉根部，离断胃左动脉，完成胃左系膜的完整切除，完成No.1、No.3a、No.7、No.9淋巴结清扫，将胰腺上缘区系膜完整切除。见图2。
3.脾门区(涉及胃网膜左系膜+胃短系膜)：离断大网膜，切开胃网膜左系膜在左侧横结肠系膜的附着缘，沿两者的融合筋膜浅层向胰尾后下方游离，向外达脾下级，向内达胰尾部，向下继续游离横结肠系膜显露胰腺后下间隙(即Toldt融合筋膜浅层)，可见胃网膜左系膜外侧部分与胰尾及脾系膜相融合。外侧从脾下极向上切开胃网膜左系膜在脾脏的附着缘，进入胃网膜左系膜与脾系膜的融合筋膜浅层，显露脾下极动静脉，向下游离至胰腺后下间隙(即Toldt融合筋膜浅层)。内侧紧贴胰尾下方，游离胃网膜左系膜与外侧会师，将胃网膜左系膜外侧部分完整游离开。转入胰尾前方，切开胃网膜左系膜在胰尾前方的附着缘进入胰腺固有筋膜，游离网膜左系膜内侧部分，沿脾动静脉前筋膜间隙向脾门方向分离，沿途显露胃网膜左血管，紧贴脾下极支上方根部离断胃网膜左血管，完成胃网膜左系膜的完整切除。继续沿脾叶血管前筋膜间隙向脾上极方向分离，逐根显露并根部离断胃短血管，完成胃短系膜的完整切除，继续向上游离，显露左膈下动脉及贲门支，根部离断贲门支，完成No.2、No.4sa、No.4sb淋巴结清扫。见图3。
总体而言，胃癌D2+CME的原则是在D2根治术的前提下将所包含血管、淋巴及脂肪组织的胃系膜完整切除，目的是减少癌泄漏的发生。膜解剖手术的本质是胚胎发育的逆向工程。为帮助外科医生更好地确定胃系膜的解剖边界，并实现精准层面上的解剖，我们认为胃癌膜解剖手术的核心是：(1)系膜与系膜床的解离，即前肠系膜与中后肠系膜的解离、前肠系膜与后腹膜的解离、前肠中胃系膜的解离；(2)系膜根部血管的结扎。根据系膜床的3种存在方式：系膜与系膜互为系膜床，系膜与脏器互为系膜床和系膜与后腹膜互为系膜床，我们中心提出系膜床的3种解离技巧：(1)系膜与系膜或后腹膜游离：系膜床较为疏松，少有血管，于腹膜下筋膜平面分离，以推的钝性分离为主；(2)系膜与脏器游离：由于系膜与实质脏器附着紧密，需以切的锐性分离为主；(3)系膜与血管游离：需要精准进入血管前筋膜间隙，需结合推切的钝性锐性分离为主。见视频2。另外，要实现胃癌膜解剖胃系膜“精准”切除，需要在术中认真识别，精确进入几个重要的筋膜层面或间隙，如腹膜下筋膜间隙、胃结肠系膜间隙、胰腺后上、下间隙(即Toldt融合筋膜浅层)、膈肌前筋膜层面、血管前筋膜间隙和肾前筋膜间隙等，以实现胃癌膜解剖“精准手术理念”的目的。见图4。
总之，胃癌膜解剖手术淡化了淋巴结分组分站，更强调精准层面的分离，在保证D2淋巴结清扫的前提下实现胃癌所属胃系膜的完整切除。
图片来源 本文图片均来自许燕常团队
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