房居高教授
【引用本文】房居高，陈佳铭. 局部进展期甲状腺癌侵犯喉返神经的外科处理[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(8):870-872.
局部进展期甲状腺癌侵犯
喉返神经的外科处理
房居高，陈佳铭
中国实用外科杂志,2023,43(8):870-872
局部进展期甲状腺癌中喉返神经侵犯较为常见，但其处理方式目前尚存在一定争议。由于喉返神经的重要生理功能，如何在保证肿瘤根治的前提下最大限度地保留神经功能是一直以来困扰外科医生的难题。随着神经功能评估手段的进步以及外科操作理念的更新，大量循证医学数据的支撑也加深了外科医生对喉返神经的认识，对这部分病人的处理应结合其自身意愿，制定个性化的治疗方案，争取肿瘤控制和保证生活质量达到较高的平衡。
基金项目：首都卫生发展科研专项（No.2022-1-2051）；国家重点研发计划 （No.2020YFB1312805）
作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京100730
通信作者：房居高，E-mail：fangjugao@163.com
1 局部进展期甲状腺癌RLN侵犯的现状分析
在腺体外侵犯的甲状腺癌中，RLN受累率高达33%～61%［1］。除甲状腺癌直接侵犯外，转移的颈部淋巴结也可能侵犯RLN，其总体发生率为6%～20%［2-3］。无论是甲状腺肿瘤还是转移淋巴结所致RLN侵犯，目前认为均会在一定程度上影响甲状腺癌病人的预后，然而目前仍未能十分明确RLN受累病人与喉、气管、食管或者腺体外带状肌受累者生存预后的差异，且RLN还具有影响呼吸、发音等重要生理功能的作用，因此术中对RLN的处理，在考虑肿瘤根治的同时，也要考虑病人对术后声音质量的要求，选择个体化的处理方案。
2 局部进展期甲状腺癌RLN侵犯的评估
2.1 术前评估 术前评估RLN状况有助于提前与病人沟通术后声音质量等诉求，对手术方案制定至关重要。显微或电子喉镜评估声带活动，是手术前的常规必须检查，可以了解声带活动情况，以及喉腔、气管腔的情况。目前国内外指南均推荐甲状腺癌病人术前应常规行喉镜检查，以评估RLN受累情况［4-5］。声带麻痹（vocal cord paralysis，VCP）是RLN受侵的重要征象，也是辅助手术决策的重要参考。需要注意的是，RLN受累者，其声带活动也可能正常，文献报道仅约36%～43%RLN受累病人术前会出现VCP［1, 6］。此外，术前VCP者也可能并非由肿瘤侵犯RLN所致，神经水肿以及炎症刺激也有可能导致VCP。有条件的单位，对于声音质量要求高的病人，术前也可以进行喉肌电图评估。
由于RLN解剖结构较细小，且周围组织结构复杂，超声及磁共振等影像学检查难以显示神经的结构，虽然可以为RLN侵犯提供一定的参考，但难以获得满意的灵敏度与准确度。如术前超声检查若提示甲状腺肿瘤凸入气管、食管沟，则应该警惕RLN受累的情况［7］。另外，也有研究尝试用术前磁共振成像评估RLN是否受累，准确度也仅为76%［8］。因此，在甲状腺癌尤其是局部进展期病人术前应重点关注喉镜检查结果，结合超声等影像学检查，全面评估病人RLN受侵的可能。
2.2 术中评估 尽管术前根据喉镜及影像学检查可以初步判断RLN受侵情况，但RLN的实际受累情况仍需根据术中情况确证。手术中可直视下观察RLN的结构是否完整，以及神经受侵的程度与范围。此外，术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）在局部进展期甲状腺癌手术中也是必要的辅助手段，IONM不仅有助于术中辨认寻找被肿物侵犯的RLN，还可以判断神经功能状态，为术中RLN的处理提供决策依据；术毕时IONM还可以检测双侧RLN功能，以决定是否需要行预防性气管切开。因此，对于局部进展期甲状腺癌手术，有条件的单位最好在IONM下进行。
3 局部进展期甲状腺癌RLN受侵的外科处理
按照美国癌症联合委员会2017年分期标准［9］以及2015年美国甲状腺协会指南［10］，累及RLN的甲状腺癌为T4a期，原则上应该行甲状腺全切除术。若病人RLN受累程度较轻，表现为仅与肿物粘连，且病人保留腺体意愿强烈，也可仅切除患侧腺叶，术后需密切观察随访。 而针对受侵RLN的处理则需要根据术前声带活动情况，神经受侵程度，以及病人自身意愿等综合考量。在尽可能完成肿瘤根治的同时，最大限度的保留神经功能。根据术前喉镜评估可将RLN受累大致分为两种情况，一是术前无VCP，只是术中发现RLN受累；二是术前即有VCP。两者处理原则不同。
3.1 术前即有VCP的处理 如果病人术前即有一侧VCP，且IONM证实神经信号丢失，原则上手术中应该切除受累的神经［11］；尽可能一期修复重建。缺损较短＜1.5 cm可行神经端端吻合，缺损段较长无法行端端吻合时，则可以考虑行舌下神经颈袢和RLN入喉端吻合，可以改善术后发音质量。对于双侧RLN均受侵者，应尽可能保留一侧RLN解剖和功能完整。如果双侧RLN功能不完整，术毕须行预防性气管切开。
3.2 术前无VCP的RLN受侵 对于术前声带活动正常且术中发现RLN受侵病人的处理尚存在一定争议，需要仔细评估术中神经受累程度同时结合病人对术后声音质量的诉求以及预期寿命等综合考量，术前和病人充分沟通，进行手术决策。对于这部分病人，目前仅有少量研究支持切除受侵神经以期肿瘤的完整切除较保留小部分肿瘤辅以术后治疗有更好的生存预后［12］，因此尽管术中发现神经受侵，除非病人是高侵袭性或者碘难治性甲状腺癌等为保证肿瘤根治以提高生存预后的情况，否则都应该最大限度的保留神经完整性。
当术中发现肿瘤累及神经时，可能是肿瘤原发病灶累及神经，也可能是气管旁转移的淋巴结累及神经。此时可以先将肿瘤大部分切除，剩下在神经表面的小部分肿瘤，仔细观察肿瘤累及神经的位置、范围。如果肿瘤只累及神经表面，不超过神经环周 1/2，此时可在显微镜或手术放大镜下用小尖刀将神经外膜连同肿瘤一并切除，保留神经纤维，术后可能有暂时性神经麻痹，但神经功能最终可能会保留。Lee 等［13］报道接受RLN表面肿瘤剔除的病人，90%的病人均在术后3～6个月恢复正常发音功能。且目前大部分研究认为这种RLN表面剔除肿瘤的方式与直接切除肿瘤相比均不会增加复发率，无论RLN是被肿瘤原发灶还是被转移淋巴结侵犯［2, 13-15］。
对于肿瘤包绕神经纤维＞1/2环周者，术前应关注病人的职业、对术后声音质量的诉求、肿瘤是否可以彻底切除、有无远处转移等。对于肿瘤其他部分也不能彻底切除或已经有远处转移的病人，一般术后需行放射性碘治疗；可以在神经表面残留一薄层肿瘤来保留神经的功能。但是在RLN入喉处残留肿瘤需慎重，残留的肿瘤有可能以后复发并沿神经向喉内生长，最终导致喉部受侵犯，应密切随访，定期行增强CT或增强磁共振检查。而对于无远处转移、肿瘤可彻底切除者，非语言工作者，或对声音质量要求不高者，则建议将受累段的神经连同肿瘤一并切除。
3.3 神经切除后的重建处理 多项Meta分析报道，无论术前是否已存在VCP，术中同期行神经吻合术可最大限度保留病人神经功能，甚至可能恢复至正常水平［16-17］。因此术中神经切除后，建议尽可能同期行神经重建，以期最大限度保留神经功能。＜1.5 cm 的缺损可以适当游离神经残端进行端端吻合；如果不能端端吻合，建议以舌下神经襻降支做桥接或再支配；也可以用颈丛神经重建，虽然病人术后不一定能完全恢复声带的规律运动，但是对于保持声带肌肉的张力、改善术后发音质量、减少吞咽呛咳非常有意义。术中应根据RLN缺损的实际情况以及术者的临床经验选择合适的重建方式，Kumai等［18］比较了颈襻与耳大神经重建的效果差异，结果发现在术后1个月及1年，两种重建方式均能获得良好且相近的功能恢复效果。Yoshioka等［19］进行的一项回顾性研究纳入了449例接受RLN重建的甲状腺癌病人，其RLN重建方式包括端端吻合，颈袢吻合以及迷走神经吻合，比较不同重建方式病人术后1年的发音功能，结果显示约90%的病人术后1年均实现了发音功能的恢复，且不同重建方式之间并没有功能效果的明显差异。
3.4 术后管理 在局部进展期甲状腺癌RLN受累病人术毕时，还应根据此时的RLN功能状况考虑是否需要行预防性气管切开。预防性气管切开适用于：（1）双侧RLN均被肿瘤包裹＞1/2；（2）一侧神经切除，另一侧神经术中监测信号不佳；（3）双侧RLN裸化后，神经信号丢失。
对于年老体弱、肺功能差的病人，切除一侧RLN可能会影响咽下缩肌的功能，导致术后误咽、呛咳以及咳嗽无力，引起肺炎，危及生命，术后可给予鼻饲，加强吞咽功能的康复。Hirota等［20］的回顾性研究发现，RLN切除病人术后所需鼻饲时间甚至与食道肌层切除者相近。提示甲状腺癌病人RLN切除后的术后管理不容忽视。
3.5 RLN受侵病人的术后康复 单侧神经麻痹的病人，术后的康复主要是改善发音质量，可以练习吹气球。如果术后6个月以上，发音质量不佳，可以考虑做声门旁间隙填充。
对于双侧VCP者，主要是在保证基本生存质量的前提下，拔除气管套管，避免永久佩戴气管套管，可以经口微创切除一侧杓状软骨，扩大声门。
4 局部进展期甲状腺癌RLN受侵的后续治疗与随访
手术是局部进展期甲状腺癌的治疗核心和基础，但后续治疗也不容忽视。虽然相较于喉、气管、食管等结构受累而言，RLN受累病人恶性程度相对较低，预后相对较好。然而其仍然属于高危组，术后应根据病理学检查结果评估病人复发风险并进行促甲状腺激素（TSH）抑制治疗；依据病情行131I治疗，必要时行外放射及分子靶向治疗。同时需密切随访，动态监测术后血清甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的水平。 总之，局部进展期甲状腺癌常常伴有RLN侵犯，但其处理方式目前并未完全统一。在手术精细化操作的基础上，应结合术前及术中评估结果、病人自身意愿、以及术者自身临床经验多方面考量，采取个体化治疗方案。并在肿瘤根治的前提下力求最大限度保留神经功能，提高病人术后生活质量。
参考文献
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（2023-07-09收稿）
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