三、肺胀咳嗽

关子肺胀的病证，《内经》早有记载，《灵枢》经脉篇谓：“肺手太阴之脉，是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”胀论篇谓：“肺胀者，虚满而喘咳。”指出肺胀的证状有喘、咳及胸肺部膨满三种。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气篇中所指咳嗽上气，是以上气为主。所谓上气，即指气急喘逆的证候，亦即是肺胀证，与西医所称之肺气肿略相类似。该篇之方治，除明言肺痿肺痈各条外，几全为肺胀而设，可见肺胀证状，是多种多样的，治法也是多种多样的。

肺胀的证状，除《内经》所指有喘、咳及胸肺部膨满三种外，《金匮要略》肺痰肺痈咳嗽上气篇指出：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大。”又谓：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。故肺胀的证状，除了喘、咳、膨满外，还有上气、烦躁，目如脱状几项，并有浮或浮大的脉象。至其所谓欲作风水，似指病情进一步恶化，即可发生全身浮肿，而成为今之所谓肺心病。至其发病机理，巢元方谓：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通，诊其肺脉滑甚，为息奔上气。”秦景明《证因脉治》谓：“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣。”都比较恰当。至其证状，则秦氏谓：“喘不得卧，短息倚肩，抬身撷肚，肩背皆痛，痛引缺盆。”脉象则为“寸口独大，或见浮数，或见浮紧；浮数伤热，浮紧伤寒；寸实肺痈，浮芤气脱，和缓易治，代散则绝。”叙述亦详。综合言之，肺胀是由于内饮外邪，积渐而致。其邪则或为寒凝，或为热郁，或二者皆有，只以久而失治，致肺气肿胀，气管不利，气道郁涩，而有喘鸣、息促、上气、膨满、烦躁，目如脱状，肩背痛等证状。其脉多浮，则因病在肺家气分之表，或兼大、兼数、兼紧、滑，则各由于挟有寒凝热郁及痰饮等所致。至其治法，《金匮要略》数方足为准绳，兹分述如下。

（一）饮热郁肺，热重于饮，外感风热之邪，则肺气上逆而咳嗽、喘促，吐痰稠粘而黄，喘甚则两目外鼓，头晕，发热，咽干口渴，甚至烦躁。舌质红润，苔黄腻，或黄滑。脉浮大。法当清热蠲饮，越婢加半夏汤治之。

（二）表寒未尽而挟饮郁热，饮重于热，外邪内饮，相互搏结，以致咳嗽喘促，吐痰清稀而多涎沫，兼烦躁不安，有时头眩，一身痛，恶寒发热，咽干不渴。舌苔白润微黄。脉浮而兼滑。法当解表逐饮清里热并进，小青龙加石膏汤治之。如表寒轻而郁热愈炽，胸满烦躁，咳嗽上气特甚，吐痰稠粘。舌苔薄黄。脉现浮数而微紧。宜厚朴麻黄汤治之。

（三）寒饮郁肺，肺气不宣，复外受风寒之邪，证见头痛身疼，恶寒发热，胸膈痞满，咳而上气，气机不利，喉中痰涎阻碍，呼吸时引胸膈间之水痰出纳喉间，故喉中痰鸣有声，如水鸡之音，咳嗽多吐风泡沫清稀涎痰，无汗而喘。舌苔白滑，略带微黄。脉则浮紧而滑。似巢氏所谓肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声如水鸡之鸣之证，是肺胀可兼哮证。法当散寒降气，祛痰开结，射干麻黄汤治之。

本病与肺痈、肺痿，在临床上多有共同证状，而又同属于肺脏疾患。故可参照肺痈、肺痿之护理，此处不再赘述。
​    方解
​    （一）越脾加半夏汤：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏

《金匮要略》以本方治咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者。麻黄、生姜攻外邪以平喘咳。麻黄合石膏，清内热而发越水气。甘草、大枣补脾土以制水。半夏逐痰饮，降逆气。合之则开肺清热，逐饮降逆，邪去饮降，热尽痰消，肺管利，气道通，则咳嗽气喘自平。

（二）小青龙加石膏汤：麻黄、桂枝、白芍、干姜、五味、细辛、半夏、石膏、甘草

按：小青龙汤为治外寒内饮之主方。方义在伤寒咳嗽节内释明，可参阅。现因肺胀而烦躁，故加石膏清郁热。又石膏配麻黄，能发越水气而利痰涎。张锡纯谓：“本方石膏宜煅，取其收敛之力，能使肺中痰涎凝结成块，易于吐出，屡试屡验。”可供临证时参考。

（三）厚朴麻黄汤：厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、五味、细辛、小麦

本方即小青龙加石膏汤去桂之辛热，芍药之敛，甘草之缓；而加厚朴以开胸中气郁，降逆除湿平喘。杏仁以利气止咳平喘。小麦以戢心火安胃而除烦。合为开肺清热，宽胸降逆，镇咳蠲饮之有效方剂。

（四）射干麻黄汤：射干、麻黄、生姜、细辛、紫苑、款冬花、五味、大枣、半夏

本方即小青龙汤去桂、芍、草，加射干、紫苑、款冬、大枣。射苦寒，主咳嗽上气，能散痰结而下气。麻、辛发表以散寒。款、苑主咳逆上气，味辛润肺，宣通肺气，平气化痰。半夏去湿消痰，降逆止呕。生姜辛温行阳分，发表祛寒，宣肺气而解郁，治咳逆呕哕。五味收敛既耗之肺气，正气敛而邪气自去。配细辛、生姜，一散一敛，以收开阖之效。大枣补土以安中，兼和诸药性。合之则能散寒降气，祛痰开结，降逆逐饮，故治肺胀咳嗽之类哮者，有著效。

治验：

（一）李XX，女，27岁，农民。

患者头昏眩，一身痛，咳嗽喘促，自觉痰粘着咽喉而难咳出，勉力咳出，其痰稠粘而黄，喉干，但口不渴，心烦躁，面部微浮肿，上眼睑下垂，面部微现萎黄，胸胁苦满，神疲，小便较平日为少，唇红。舌质红，苔白微黄。脉浮紧而滑。此乃外受寒邪，内挟水饮郁热之肺胀。法当解表逐饮，清热平咳。小青龙加石膏汤治之。

麻黄9克，桂枝9克，白芍9克，五味6克，干姜12克，细辛3克，半夏15克，甘草12克，石膏24克

连服二剂，诸证有所减轻，咳痰利爽，稠粘黄痰转为清稀泡沫水样之痰，以麻黄汤加姜、夏治之。

麻黄9克，杏仁18克，桂枝6克，甘草15克，半夏12克，生姜15克

尽剂后，仅微咳喘，自觉胸膈不舒适，以苓桂术甘汤加半夏治之。

茯苓15克，桂枝9克，白术15克，甘草15克，半夏18克

又服一剂，即告痊愈。

（二）高XX，女，26岁，农民。

患者在田间劳动受热，收工回家后，复贪凉而感风寒，当晚即恶寒发热，头痛身痛，咳嗽喘促，吐痰不易出，痰稠浊而微黄，但未及时治疗。时逾两日，更觉头眩痛，一身酸痛，胸腹胀满，发热，口干咽燥，渴欲饮水，烦躁不安，咳嗽喘促，觉痰梗塞喉中，不易吐出，脸微浮肿，眼睑皮肿。舌质红润，苔微黄。脉浮大而数。此外感风寒之邪，寒邪化热，风热之邪侵肺，引动肺脏郁积之饮热而成肺胀。法当清热蠲饮，祛风散寒，宣达肺气，平咳止喘，越婢加半夏汤加味治之。

麻黄9克，石膏24克，生姜31克，大枣15克，甘草15克，半夏15克，紫苏9克，防风9克

服药一剂后，诸证减轻，不复再见风邪之证状。越婢加半夏汤原方治之。

麻黄6克，石膏18克，生姜24克，大枣15克，甘草15克，半夏15克

尽剂后，咳喘皆愈。