外感后发病，体温39-40度，发作时伴有恶寒、寒战，曾于外院检查未查出明显诱因。曾用承气类方，发热可退，但热势反复。每月发热1次，住院期间发热间隔延长至2-3月一次。本次发热原因不明，起病有怕冷，无汗，入院第二天出现腹按痛，现仍有上腹按痛。本次曾用方：桂枝加大黄、小承气汤，体温由40°降至正常，近期发热反复，予抵挡汤，大黄蛰虫胶囊。今日体温37.8°，昨日稍有流涕。
热退时如常人，发热时精神状态差，嗜睡，腹胀面红面热，体温越高脉迟缓越明显。
查体
脉浮弦略数，舌淡白质嫩（药物染色），下睑淡白，目下卧蚕，腹满，下肢甲错、血络，手温可，耳廓微凉。
舌象
左下眼睑
右下眼睑
▲下肢甲错、血络
刻下
不怕风冷，不出汗。口稍干不苦，饮水偏多，昨日纳食偏少，平时胃纳佳，无自觉腹痛腹胀，肠鸣不频。本次入院服小承气汤后当日解羊屎状大便，次日大便成形。近2日大便不干不稀，日2行。服药前大便成形质软，无便秘病史。无尿频尿急，无小便不畅，小便不灼热，夜尿3-4行。无心慌胸闷，睡眠一般，夜尿频，梦不多。
基础病机
表束，表寒
太阴伤血，血少，水饮
阳明里热轻证 ，里结，外燥
许师分析
患者舌淡白质嫩、下睑淡白，提示津血不足；起病怕冷、耳廓微凉，提示表寒。
腹满拒按，口稍干提示阳明有热有结；小便频数且不灼热，提示太阴淡饮夹杂，提示在里是阴阳杂错。
表寒困束，阳明有结，但不为所急所苦；同时下焦淡饮冲逆（小便数、鼻流清涕）。
处方
千金六物解肌汤
葛根 24 茯苓 18 麻黄 12
牡蛎 12 生姜 12 生甘草6
药后反馈
服药2剂，体温退至正常。
为何患者用攻下阳明里结的承气类方虽短暂有效，但发热会反复？
这就是只针对了一部分病机，没有全解病机。表寒不解，承气类方只能攻里，会表邪入里。这种夹杂了淡饮的热和结，需要既能除结，又能利小便，还能清热养津液的牡蛎。
知识点复习
牡蛎
性味：咸，微寒
《神农本草经》
味咸，平。主治伤寒、寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节，杀邪鬼。
《名医别录》
微寒，无毒。主除留热在关节荣卫，虚热去来不定，烦满，止汗，心痛气结，止渴，除老血，涩大小肠，止大小便，治泄精、喉痹、咳嗽、心肋下痞热。
牡蛎除火，清热，还能固敛精气。利小便，养津液，治虚劳，既能利小便又不耗伤津液。
龙骨牡蛎所以为治痰神品，既可以去降逆、镇冲，又能去清热的药。
牡蛎可以利小便，那它不是固涩的，不要按照后世的方法去看。牡蛎生用，不可以煅用，否则不但不能清热生津利小便，只能收敛，还可以助热滞胃。
千金六物解肌汤方中麻黄配生姜解表寒，葛根配麻黄对治表上有邪气又有津液不足的一面，生姜配茯苓又能对治下焦淡饮，加上刚刚说的牡蛎的法度，很好地对治了既有太阴又有阳明夹杂的病机，所以千金六物解肌汤能全解病机。
随访
服上方2剂后，体温降至正常，予带药出院。患者热退2周后，体温有所波动，师曰：此案后续需多次转方让邪气外出，方可愈病。
今日所获
表寒不解+阳明热结+淡饮=千金六物解肌汤
审校：林树元
编辑：刘婉婷
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