首诊医案
黎某某，女，40岁
时间
2019年08月28日
地点
广州三元里固生堂
主诉
四肢关节游走性疼痛4年余。
现病史
2015年确诊类风湿关节炎，四肢关节游走性疼痛，偶红肿，时晨僵，中药治疗3年，甲氨蝶呤+美卓乐治疗1年余，偶需服止痛药；2018年5月9日查C反应蛋白：22.4mg/L，类风湿因子：398IU/L；抗核抗体ANA：阳性斑点型。
刻下
怕风，稍怕冷，不怕热，出汗不多，胸闷，右侧胸痛，手足不凉不麻，耳堵塞感，无鼻塞流涕，颈肩腰背或肌肉关节疼痛、酸胀，晨起目秽多，口干口苦，饮水不多，饮冷胃不适，食欲食量正常，偶胃胀痛，腹部不发凉，偶肠鸣，大便1日1次，成型，排解顺畅，小便无尿频尿急、不灼热、色不黄，排尿顺畅，夜尿1次。无睡眠差，偶因疼痛难入睡，梦不多，记忆力差。
白带正常。月经周期不规则，1-6月一潮，经期10-30天，量少，现月经第20天，点滴不净，色暗红，无血块，经期小腹不疼不凉，腰酸，经前无乳房胀痛，经间期无异常出血。
查体
脉浮弦紧，舌红嫩苔薄黄腻水滑中裂尖红点，下睑淡白边红鲜，面部血痤，腹按微满，下肢轻度袜痕，血络浮露，手潮微凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证，水饮
阳明里热，里结，外结
处方
1·千金桂枝知母汤
知母三两 芍药 黄芩各二两 桂心 甘草各一两
2·桂枝干姜附子散
女曲(一升,生用) 干姜 细辛 椒目 附子(炮) 桂心(各一两)上六味,为散,酒服方寸匕
3·半量古今录验芪归柴胡汤
当归 防风 黄 （各二两） 柴胡（半斤） 细辛 麻黄（去节） 人参（各一两） 杏仁（五十粒） 桂心（三两） 半夏（一升洗） 大枣（二十枚） 生姜（五两） 黄芩（一两）
分析
患者以表为所急所苦，在表治伤营，太阴层面伤血、血少被伤营约分，水饮为溢饮，被表寒所约分，阳明层面存在口干口苦、目秽多、面部血痤、舌尖红点等实火实热症候群，不能被约分，故治疗伤营+火证,为表里合病，应阴阳二旦合法。方1包括桂甘阳旦法和黄芩阴旦法、芍药解肌法、知母解肌法，解表散寒，清里散热，用完阳明层面首先得到纠正，方2桂枝配附子温散表里之寒湿，同时神曲酸温可兼顾除热，最后方3在表里、虚实、寒热、水火等诸层面全解病机，半量让药势更偏表位。
二诊医案
时间
2019年09月26日
服药后反馈
服药后左耳耳聋症状改善，左肋骨痛好转，关节疼痛较前改善，已无需服止痛药，手指关节处起皮疹，干痒（痒为泄风），面部痤疮多发。目前激素药服用1粒，现减半粒，甲氨蝶呤减半粒，患者数年没发烧，服药过程中出现发热服用黄芩加半夏生姜汤后热退。
刻下
怕风改善，不怕冷，怕热，出汗多，足凉不麻，咽中痰滞，舌尖发冷，无耳鸣，无鼻塞流涕，颈肩痛。口干不苦，饮水多，饮冷无不适，刷牙不出血，食欲食量正常，无腹痛腹胀，无反酸嗳气，腹部不发凉，无肠鸣，大便1日1次，成型，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排尿顺畅，夜尿1-2次。睡眠差，梦多。记忆力好。
停经时间4月至8月。末次月经：9.12 现仍湿卫生巾，D1-7量多，血块多，无痛经。月经持续两周，淋漓不尽，已渐少。
查体
脉细弦，舌淡紫红嫩，苔白腻水滑中裂痕，尖红点，下睑暗红，轻度血痤，腹按薄拘，下肢轻度血络，甲错，手潮凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，水饮
阳明里热，里结，外燥，外结
处方
1·千金鹿角酒
2·千金桂枝竹皮黄芩汤
生竹皮（一升） 芍药（二两） 川芎 当归 桂心 甘草（各一两） 黄芩（二两）
3·桂枝二越婢一汤
桂枝十八铢（去皮） 芍药十八铢 麻黄十八铢（去节） 甘草十八铢（炙）大枣四枚（擘） 生姜一两二铢（切） 石膏二十四铢（碎，绵裹）
分析
患者脉细、手凉、舌尖发凉，津血虚寒的基础上又出现了口干、饮多、怕热等虚热转实层面，方1用鹿角、清酒等服饵类药物，温养营血，有利于恢复津血的温煦功能；方2在方1基础上让津血更好的濡养润降，津液阴阳两端恢复平衡，同时方中桂枝、黄芩、当归、竹茹、川芎、白芍都能养血除痹，方3再把津液调动到表位去祛风散寒，抵御外邪，有利于里邪出表，处处不忘经方津液观、正邪观、表里观。
三诊医案
时间
2019年10月29日
服药后反馈
服药后关节疼痛进一步减轻，疲倦乏力感较前改善，肤色较前润泽，活动量较前增多。
刻下
怕风，不怕冷，怕热，出汗不多，食汗，无盗汗，汗后不凉。无头晕头痛头胀，偶有胸闷，足凉，无耳鸣，无鼻塞流涕，偶有颈肩腰背或肌肉关节疼痛、酸胀。口干不苦，饮水多，饮热温，饮冷不适，刷牙不出血，食欲食量差，腹胀，反酸嗳气，腹部不发凉，无肠鸣，大便1日1次，成型，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排尿顺畅，夜尿3次。无睡眠差，梦多。记忆力好。
白带可。月经周期不规则，经期7-14天，量多，色鲜红，血块，腰酸，手足不凉不麻，经前乳房胀痛，经间期无异常出血。
查体
脉浮细弦，舌淡紫嫩，苔薄润水滑，下睑淡白边红，腹按薄拘，下肢甲错，轻度袜痕，血络，手潮手凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少，里虚，水饮
阳明里热，里结，外燥
处方
1.千金黄芪小豆白蔹牡蛎汤
赤小豆 白蔹 黄芪 牡蛎（等分）上四味，为末，酒服方寸匕，日三
2.千金鹿角酒
3.千金桂枝竹皮黄芩汤
生竹皮（一升） 芍药（二两） 川芎 当归 桂心 甘草（各一两） 黄芩（二两）
4.芪芍桂酒汤
黄芪五两 芍药三两 桂枝三两（去皮），右三味以苦酒一升，水七升和合煮取三升去滓温服一升，日三服。
分析
患者在血痹基础上出现夜尿频数、口干饮多等症候群，为病传淡饮+消渴，此处淡饮不可渗利小便，口渴消水为虚热灼伤津血，不可苦寒清热，方1黄芪温卫解表，赤小豆利水养血不伤正，白蔹、牡蛎为经方中除虚热的常用药物，清酒养血和营，在淡饮和虚热解除后，方2、方3再去平衡津液的温煦推动、濡养润降两个层面，最后方4让疾病从太阴中风而解。
四诊医案
时间
2019年11月30日
服药后反馈
服用芪芍桂酒汤后出现口腔溃疡，咽中痰滞，难咯，服药期间手指关节、眼周等部位曾出现红疹伴瘙痒，疲倦乏力较前改善，面色较前红润，关节疼痛程度及发作次数明显减少。
刻下
怕风，不怕冷，不怕热，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。
无头晕头痛头胀，无心慌胸闷，手足凉，不麻，左耳压稍大，听力下降，无鼻塞流涕，腰背肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬、冰凉等不适。口干苦，饮水不多，食欲食量正常，胃胀，嗳气，腹部不发凉，无肠鸣，大便1日1次，成型，偏黏，排解顺畅，小便无尿频尿急，夜尿2次。睡眠差，梦多。
带下量多，色黄，偶有异味。停经2个月。
查体
脉浮弦滑，舌淡紫红嫩苔白腐腻水滑，下睑淡白边暗红，面部血痤，腹按薄拘，下肢甲错血络，手凉手潮。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少，水饮
阳明里热，里结，外结，外燥
处方
1·千金黄芪小豆白蔹牡蛎方
赤小豆 白蔹 黄芪 牡蛎（等分）上四味，为末，酒服方寸匕，日三
2·千金桂枝竹皮黄芩汤
生竹皮（一升） 芍药（二两） 川芎 当归 桂心 甘草（各一两） 黄芩（二两）
3·芪芍桂酒汤
黄芪五两 芍药三两 桂枝三两（去皮），右三味以苦酒一升，水七升和合煮取三升去滓温服一升，日三服。
4·桂枝加厚朴杏子汤
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 厚朴二两（炙去皮）杏仁五十枚
5·千金鹿角酒
分析
患者症状已经减轻，但经方治病疗疾追求的是全解病机，故方1、方2、方3仍在养血除痹的基础上兼顾淡饮、消渴等病机，待津液生化充足、功能得到恢复后，方4再去让津液在表上发寒发水，利于疾病里邪出表，阴病转阳，方5在发越基础上再次濡养津血。
今日所获
治疗慢性疾病，处处应遵循表里观、津液观、正邪观，只有把握好此三观，才能达到治愈疾病的目标。
整理：三生石
编辑：颜国进
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