早上血压高怎么办？降压药最佳服用时间是......

2020-06-18阿迪​原创：医学界临床药学频道

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血压在24h内呈昼夜节律变化，睡眠数小时内血压明显下降，清晨从睡眠到觉醒过程中血压又呈明显上升趋势，这是人体正常的生理反应。但如果清晨时段血压上升幅度过大，是病理状态，对人体有害。这种异常情况常见于高血压患者。

清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。

清晨时段（6:00-10:00）心脑血管事件高发，猝死、心肌梗死和卒中等发病高峰均在觉醒前后4-6 h。清晨血压还与靶器官损害密切相关，包括动脉粥样硬化、左心室肥厚及肾脏损害等。

基于清晨高血压带来的严重不良后果，规范清晨血压管理，达到平稳持久降压，晨起及终身血压达标的目的至关重要。

一、清晨血压的概念？

清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:00-10:00间的血压。

二、清晨血压控制不佳的因素？

除了自身的病理生理学原因及高盐饮食、吸烟、饮酒、糖尿病、空腹血糖异常、代谢综合征和精神焦虑者等危险因素外, 更多是血压管理不善所致，即使用短/中效药物、剂量不足或联合用药使用不足等。

因此，合理规范化使用降压药物对有效管理好清晨血压，降低心脑血管事件风险具有重要的临床意义。

三、清晨高血压治疗流程？

四、清晨高血压降压治疗策略？

《清晨高血压的管理：亚洲专家组的共识声明（2018年）》认为：

长效药物、全剂量或最大剂量及联合用药策略，可改善清晨血压控制。无论是单药、双药或多药治疗，采用全剂量或最大剂量不仅可提高疗效，还可改善低谷效应；

长效降压药在24h血压控制方面有明显的优势。若使用中/短效降压药，多次分别给药或在特定时间比如睡前服药，可能增加药效；

清晨血压升高可能与交感神经系统激活相关。使用具有特定机制的药物，例如交感神经系统抑制剂或有助于改善血压。

五、降压药最佳服用时间？

目前对于降压药物的最佳服药时间问题仍存在争议。

多数学者认为最佳控制清晨高血压的治疗途径可能是在清晨给药1次/d，且建议血压高峰前用药，其降压药物的选择应建立在降压药物降压作用强且平稳；半衰期长，不仅能控制整个24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18-24h（最后6h）血压上升的幅度；心脑血管获益充分，循证医学证据充分显示控制清晨高血压良好的基础上，如氨氯地平，硝苯地平控释片等。

尽管主张晨起给药，但也并不是千篇一律的，降压治疗应遵循个体化治疗，在某些特殊情况下，也可调整服药时间。应用时间药理学的知识来提高疗效，减少不良反应发生。

实践证明，对于夜间高血压和晨起高血压患者在早晨服药的基础上，夜间或睡前加服一次降压药也是合理和安全的。

联合用药的患者调整其中一种降压药在睡前服用与全部在早晨顿服相比，可以显著地降低昼夜血压水平，早晚分服药物患者的血压达标率是早晨顿服的两倍；而且目前许多所谓“长效”的降压药物有效时间并不能真正覆盖24h，因此在不能保持有效的血药浓度的情况下可以考虑适宜的联合用药，以保证药效的覆盖时间。

需注意的是，对于老年和“夜间谷”特别的高血压患者，晚间服用降血压药物应持慎重态度，以免夜间血压过低而导致不良反应。

《清晨高血压的管理：亚洲专家组的共识声明（2018年）》整理了常用五大类降压药物的生物半衰期、日剂量及每日服用次数，见表1－表5：

表1  常用ACEI口服降血压药物

分类及药物生物半衰期（h）日剂量（mg）每日服用次数

贝那普利1110-401或2

卡托普利1.950-1502

依那普利112.5-401或2

赖诺普利1210-401

培哚普利172-81

雷米普利42.5-201或2

表2  常用ARB口服降血压药物

分类及药物生物半衰期（h）日剂量（mg）每日服用次数

坎地沙坦94-321

厄贝沙坦1575-3001

氯沙坦225-1001或2

奥美沙坦1310-401

替米沙坦2420-801

缬沙坦680-3201

表3  常用β-B口服降血压药物

分类及药物生物半衰期（h）日剂量（mg）每日服用次数

阿替洛尔725-1001

比索洛尔122.5-101

美托洛尔3-750-2001或2

表4  常用二氢吡啶类CCB口服降血压药物

分类及药物生物半衰期（h）日剂量（mg）每日服用次数

氨氯地平30-552.5-101

非洛地平缓释片11-171.5-101

拉西地平13-192-41

乐卡地平8-1010-201

硝苯地平控释片220-801

尼群地平8-2410-401或2

表5  常用噻嗪类利尿药口服降血压药物

分类及药物生物半衰期（h）日剂量（mg）每日服用次数

氯噻酮4025-501

氢氯噻嗪5.6-14.812.5-501或2

吲达帕胺14-181.25-51

因高血压患者大部分为老年人，且大多合并心脑血管疾病，因此应尽量个体化选择降压疗效好，使用安全，不良反应少，服药方便，患者服药依从性高的药物。

根据《老年高血压特点与临床诊治流程专家建议》（2014年）对于合并心脑血管患者的降压药物选择见下表6：

表6 老年高血压合并心脑血管疾病的降压药物选择表

并存疾病推荐药物

脑卒中慢性期ACEI/ARB、利尿剂、长效钙拮抗剂

冠心病β受体阻滞剂以及ACEI或ARB，血压难以控制或并发血管痉挛性心绞痛时联合钙拮抗剂

慢性心力衰竭若无禁忌证，选择利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂；血压不达标时联合氨氯地平或非洛地平

心房颤动首选ACEI/ARB，对持续性快速心房颤动可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率

肾功能不全若无禁忌证首选ACEI或ARB；降压未达标时可联合二氢吡啶类钙拮抗剂；有液体潴留可联用襻利尿剂

糖尿病首选ACEI或ARB，可联合长效二氢吡啶类钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂

笔者提醒，必须通过有效的监测手段明确患者是否为“清晨高血压”；其次，应明确是单纯的仅在清晨6:00-10:00时间段的血压升高，还是合并有夜间高血压，延续至清晨时段。

这是一个综合管理的过程，除了核心人物患者以外，医生、护士、社区、患者家属等都需参与其中，共同打造全方位、社会化的血压管理模式。

参考文献[1] 清晨血压临床管理的中国专家共识（2014年）.[2] 亚洲家庭血压监测专家共识（2018年）.[3] 清晨高血压的管理：亚洲专家组的共识声明（2018年）[4] 黄平,田相亭. 高血压的时间治疗学[J]. 岭南心血管病杂志, 2011, 17: 427-429.[5] 黄素兰，田国平，匡泽民，袁洪，余振球.高血压时间治疗学研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(14):6565-6568.[6]张雯,郭子宏.清晨高血压降压治疗是夜间服药还是晨起服药好？[J].中华高血压杂志,2018,26(3) :2014-208.[7]《老年高血压特点与临床诊治流程专家建议》（2014年）.