导读：今习学习四逆散化裁治疗多种疑难病症。
金洪元经验
金师在诊疗过程中发现多种疾病的证候表现均与肝失疏泄有关，故根据“异病同治”的理论在治疗上注重疏肝达郁，临证灵活应用四逆散化裁治疗多种疑难病证，每获良效。
金师认为慢性病毒性肝炎病因病机发展演变有其规律。湿热疫毒经口鼻或皮肤黏膜进入人体，一旦湿热疫毒盘踞肝脏，疫毒蕴结，肝胆湿热，疏泄功能障碍，故金师用四逆散化裁加减诊治慢性病毒性肝炎；四逆散与甘露消毒丹合方，解毒化湿、疏肝解郁，治疗急性黄疸性肝炎；四逆散与四君子汤合方有疏肝解郁、健脾和胃作用，治疗慢性病毒性肝炎肝郁脾虚证者；四逆散与一贯煎合方，有滋养肝肾、解郁透邪，治疗慢性病毒性肝炎有肝郁气滞、肝阴亏损者。
肝硬化发病原因多为湿热毒邪伤及肝脏，肝体受损，气血郁滞，肝叶失常所致。
金师治疗肝硬化湿热重型时，用四逆散加茵陈、郁金、炒白术、茯苓、鸡内金、生麦芽以疏肝运脾、清利湿热；如有腹水在上方中加泽泻、猪苓、白茅根以加强清热利湿消腹水之效。
肝肾阴虚型：四逆散和一贯煎加黄精、白茅根、茜草以滋养肝肾、解郁活血为法。
原发性肝癌因感受湿热疫毒之邪或因它病损伤肝脾，导致肝失疏泄，脏腑失和，气机阻滞而引起此病，故金师用四逆散化裁加土茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、溪黄草、虎杖，以疏肝理气、清热解毒、运脾利湿消瘀。多因饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，故出现胁痛、口苦、恶心欲吐等症，金师用四逆散加郁金、香附、半夏、黄芩、厚朴、金钱草、党参以达疏肝理气、解郁化湿之效。多因饮食肥甘厚味，损伤脾胃，湿热内生，日久郁于肝胆，湿热蕴结，湿热煎熬，结为砂石，阻滞胆道，故症见胁肋剧痛、连及肩背部等。金师用四逆散和五金汤加减以清热利湿、消石通络止痛：如果疼痛较甚，加川楝子以止痛。病因主要是情志、饮食、外感、体虚及跌仆外伤等方面因素，引起肝络失和，邪阻肝络，不通则痛，故引起肋间疼痛不适。金师用四逆散加郁金、川楝子、延胡索、全瓜蒌、香附、佛手以疏肝和络止痛；如果疼痛固定，刺痛难忍时，可加活血化瘀之药如赤芍、当归、西红花以加强活血化瘀、通络止痛之效。称为“蛇串疮”，因湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和，临床出现胁痛并伴疱疹等。故金师用四逆散加夏枯草、金银花、马齿苋、黄芩、全瓜蒌以清热利湿、清肝泻火、疏肝理气，必要时加大黄以加强清热之效。在临床中金师还擅用藿香正气水外用以利湿透邪治疗带状疱疹，具有很好的疗效。多因暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力，酿生湿热，损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻“不通则痛”，故临床上多表现为腹痛，恶心，呕吐等急腹症。金师对胰腺炎普通型则用四逆散加大柴胡汤或加黄芩、大黄、厚朴、党参等，以达清热通腑、解郁止痛之效。对于坏死性胰腺炎用四逆散加金银花、连翘、蒲公英、马齿苋、大黄；便秘加芒硝以达清热通腑、止痛之效，在临床上均有较好疗效。胃痛的发生与肝脾有关。情志不畅，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞均致胃失和降而发胃痛、腹胀、打嗝、嗳气等。故金师在治疗慢性胃炎肝胃不合之证时，用四逆散加紫苏梗、炒白术、茯苓、陈皮、香附、高良姜以达疏肝运脾、理气解郁止痛之效。此病多因受寒、情绪波动等诱发。金师分析此病多因肝失条达，气机不畅，气机阻滞，气滞日久，血行不畅则形成瘀血而出现动脉痉挛及手足皮肤颜色改变。金师用四逆散加当归、红花、桂枝以达活血通阳，缓解动脉痉挛。脑为髓海，依赖于肝肾精血和脾胃精微物质的充养，故内伤头痛之病多与肝、脾、肾三腑功能失调有关，肝主疏泄，性喜条达，肝失疏泄，气郁化火，阳之上升，上扰头窍而致偏头痛。金师在治疗中多用四逆散加天麻、僵蚕、川芎、白蒺藜、决明子以平肝潜阳、息风解郁治疗，疗效极佳。［胡西百合提.金洪元教授临床妙用四逆散经验．新疆中医药，2006，24（2）：35］糖尿病便秘可有虚、实、寒、热多端，因肝气郁结、疏泄不及、肝脾不和、通降失常、传导失职而致糟粕内停者，在临床属常见之证。该类患者便秘常时发时止，脘腹胀闷，纳呆，脉弦，治疗当遵“六腑以通为用”之旨。但通之法，并非攻下一途，刘老师用四逆散疏肝理气施治，颇觉应手，如《医学真传》所言：“调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也：虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”临床运用时可根据患者实际情况加减化裁，如加入当归助白芍养肝体以致肝用；重用生白术，合枳壳为枳术丸意，补中顺气宽肠；或加入佛手等疏肝又能养阴之品；或加入大剂量天花粉、麦冬、葛根等滋阴润燥；或加入杏仁、紫菀等以助通便，考虑肺主气，与大肠相表里，加入宣肺药有提壶揭盖之意。值得注意的是，便秘毕竟是糖尿病的合并症之一，不可加太多疏肝之品，避免升发太过而耗劫津液。应准确辨证，仔细把握药物的剂量，做到中病即止。王某，女，56岁。2005年9月14日初诊。患糖尿病约20年，大便秘结反复发作10余年。患者多年来血糖水平持续偏高，脘腹胀闷、纳呆，大便秘结，排出困难，少则4日，多则7～10日一解，甚感痛苦。常服大黄，效欠佳，且伴腹痛。诊时仍大便秘结不畅，口渴，时有腹胀，多梦，小便多黄。舌红苔薄黄，脉细弦。辨证为肝胃气滞、燥屎内结。处方：柴胡6g，枳壳6g，白芍15g，炙甘草9g，生白术30g，杏仁10g，桔梗10g，生地黄20g，天花粉15g。7剂，日1剂，水煎服。9月20日复诊时述服药期间大便通畅，无腹胀痛。嘱再予原方10剂，隔日1剂。10月份家属电话告知，患者停药后大便比较规律，1～2日1次，血糖稳定。［姚沛雨，刘学勤辨治糖尿病便秘经验，北京中医药大学学报（中医临床版），2009，16（1）：22］
