李应东教授论治心脏神经官能症经验

心脏神经官能症（cardiacneurosis）又称功能性心脏不适，系由于神经功能紊乱所引发的一系列心血管症候群，本病多发生于青年和壮年，以20~40岁者最多，女性多于男性，尤其是更年期妇女多见[1]。患者主观症状以心血管系统功能失常为主，通常合并焦虑、恐惧等心理障碍，是神经官能症的一种特殊类型。治疗本病西医一般以小量镇静剂、植物神经调节剂、β受体阻滞剂为主，远期疗效欠佳。而中医注重从整体出发，辨证施治，具有独到的优势。李应东教授对心脏神经官能症独有神悟，造诣颇深，笔者有幸随师学习1 年来，亲聆教诲，受益颇深，现将李老师论治心脏神经官能症之经验简要总结如下。

1   病因病机

心脏神经官能症在中医学中无直接对应的病名，根据临床表现，本病可归入中医学“惊悸”、“怔忡”、“心痛”等范畴[2]。本病的病因病机主要是由于现代生活紧张，竞争激烈，过度的情志刺激下，超过了常度，破坏了人体内、外环境的平衡状态，引起机体失调，气血不和，经脉失畅，脏腑功能紊乱而发病。《素问·举痛论》有云：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。故李老师认为本病是一种本虚标实之证，且以气血两虚为本病的主要内因为其本，情绪失调导致肝气郁结，气滞血瘀为其标。本病临床常见症状是心慌心悸，气短，头晕，疲倦乏力，夜卧不安，多梦，甚至失眠，时有胸闷、胸痛等。从临床症状上看，本病与心血管病很相似，但检查提示并无器质性病变。虽然本病的证候特点多样，但李老师通过长期大量的临床观察将其总括为虚实兼挟，其中实者以肝气郁滞、痰火扰心为主；虚者以心、脾、肾亏虚多见，以此辨证施治，临床屡现良效。

2   辨证论治

李老师在长期临床观察的基础上，根据病因病机，总结了心脏神经官能症的中医辨证分型。他主张用阴阳、气血、脏腑辨证合参，临证主要分为四种类型辨证施治。

2.1   气滞血瘀，理气活血   主证：胸痛，气短，烦躁，易怒，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，症状多变，时重时轻，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉弦细。治则：疏肝理气，活血化瘀。方药：逍遥散合血府逐瘀汤加减。基本方：柴胡12~15 g，白芍 12~15 g，枳壳 12~15 g，川芎 12~15 g，当归 10~15 g，川牛膝 12~15 g，桃仁10~15 g，红花 10~12 g，丹参 15~20 g，酸枣仁 15~20 g，夜交藤 15~20 g，合欢皮 15~20g，炙甘草 6~10g。加减：若胸闷，或胸胁及背部胀痛，心性抑郁、嗳气者，为肝气郁结证，加香附、陈皮、薤白等；若胸痛部位固定，频频发作，为气滞血瘀证，加泽兰、王不留行、三棱、莪术等；若胸部灼热、心烦易怒、心悸、口干而苦、大便干者，为肝郁化火证，加黄芩、栀子、生地、丹皮、麦冬、玄参等。

2.2   痰热内扰，化痰宁心   主证：心烦易怒，心悸不宁，胸闷，常伴有叹息样呼吸，心中烦热，时有咽干，气短，胸痛或刺痛，口苦，少寐多梦，头晕目眩，耳鸣，口渴，面红，舌红苔薄黄，脉滑数。治则：清化痰热，宁心安神。方药：柴胡疏肝散合温胆汤加减。基本方：柴胡12~15 g，白芍 12~15 g，枳实 12~15 g，香附 10~12 g， 陈皮 l2~15 g，川芎 12~15 g，半夏12~15 g，石菖蒲 10~12 g，茯苓 10~12 g，丹参 15~20 g，酸枣仁 15~20 g，夜交藤 15~20g，合欢皮 15~20 g，炙甘草 6~10g。加减：可加用黄芩、山栀清化痰热以达宁心安神；胸痛明显加川楝子、郁金、延胡；胸闷明显者加陈皮、瓜蒌、薤白等；面红易怒加丹皮、栀子；头胀头痛加野菊花、川芎、天麻、钩藤等；咽部异物感，咳之不出咽之不下者，加厚朴、生姜、苏梗、葛根等；舌暗紫或有瘀点加桃仁、红花、王不留行等。

2.3   肝郁气滞，疏肝解郁   主证：心悸、气短、胸闷、善叹息、胸痛、头晕、目眩、面色无华，胃脘痞满，食欲不振，倦怠乏力，舌质淡，苔白、脉细弦。治则：疏肝健脾，解郁安神。方药：逍遥散合归脾汤。基本方：柴胡12~15 g，白芍 12~15 g，枳实 12~15 g，川芎 10~12 g， 当归 10~12 g，丹参 15~20 g，生黄芪15~30 g，太子参 12~20 g，茯苓 12~15 g，炒白术 12~15 g，酸枣仁 15~20 g，生山楂 10~15g，炒麦芽 10~15 g，炙甘草 6~10g。加减：自汗者加煅龙骨、煅牡蛎；畏寒肢冷有阳虚症者，加肉桂、附子；五心烦热阴虚明显者加生地、黄精、枸杞子等。

2.4   阴虚火旺，滋阴降火   主证：心悸怔忡，虚烦不宁，失眠多梦，头晕，耳鸣，精神不易集中，腰膝酸软，咽干口燥，男子遗精，女子月经紊乱，舌红少苔，脉沉弦细。本型症状繁多，痛苦异常，常见于更年期妇女。治则：滋阴降火，交通心肾。方药：交泰丸合天王补心丹加减。基本方：太子参 12~15 g， 生黄芪 15~30 g，女贞子 12~15 g， 麦冬 12~15 g， 炙五味子 12~15 g，当归 12~15 g， 生地 12~15 g，丹参 15~20 g，黄芩 6~l0 g， 黄柏 6~10 g， 白芍 12~15g，茯苓 12~15 g，酸枣仁 15~20 g，夜交藤 15~20 g，合欢皮 15~20 g，远志 12~15 g，炙甘草6~10 g。加减：手足烦热者加鳖甲、栀子、赤芍；腰酸腿软者加杜仲、川牛膝；肩背沉困不支者加山萸肉、黄精、枸杞子。

上述辨证中，临床以气滞血瘀型最常见，其次为痰热内扰型，其它两种类型相对较少。对本病的治疗李老师尤重心理疏导，反对专事药石以祛病；鼓励患者畅情志，忌嗔怒，正告患者病无大碍，增强患者治疗的信心，使患者保持愉悦的心情，将取得事半功倍的效果。

3   典型病例

王某，男，37 岁，已婚。2007 年 4 月 9日就诊。主诉：失眠、头痛、胸闷伴恐惧感 2月余。发病前，因母亲去世，情绪悲伤致彻夜难眠，其后出现头痛、胸闷、恐惧等症状遂四处求医，中西药物治疗近 2 个月，效果甚微。近 3 d来失眠症状加重，心慌心悸以早上为甚，胸部疼痛，时轻时重，伴恐惧感，气短，头痛，疲倦乏力，大便 3~4 次/d，质稀溏。查体：T36.5℃，P 86 次/min，R 18 次/min，BP 118/76mmHg，心肺听诊未见异常，血常规及心电图检查无异常，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。分析：该患者由于近期不思饮食，脾胃虚弱，气血亦虚，再加上肝气郁结，肝失疏泄，脾失健运，升降失常，故见大便稀溏，且次数多。生化之源不足，气血亏虚，血不养心，故见心慌心悸，多梦易醒，甚至失眠，疲倦乏力，头晕头痛。辨为心脾两虚，肝郁气滞。西医诊断为：心脏神经官能症；中医诊断为：心悸、郁证；属肝火扰心。用逍遥散合归脾汤化裁，疏肝解郁，补脾养心，理气安神。柴胡12 g，白芍 12 g，川芎 10 g，香附 12 g，陈皮 12 g，当归 12 g，丹参 20 g，石菖蒲 12 g，生黄芪20 g，太子参 12 g，茯苓 12 g，炒白术 10 g，酸枣仁 15 g，合欢皮 15 g，夜交藤 20 g，远志 12g，生山楂 10 g，炒麦芽 10 g，炙甘草 6 g。6 剂，水煎服。每日 1 剂，复渣再煎，两次分服。二诊：服上方 6剂后，睡眠稍有改善，头痛、胸闷，疲倦乏力，恐惧感等症状减轻，大便次数减少，1 d 2 次。照上方去石菖蒲、陈皮，加半夏曲 12g、五味子 12 g。6 剂，每日 1 剂，复渣再煎，两次分服。三诊：服上方后睡眠改善明显，晚上能睡 5~6h，余症明显减轻。效不更方，照上方再服 6 剂。并嘱节喜怒，调饮食。症状基本消失而愈，生活、工作恢复正常。

4   讨   论

心脏神经官能症是神经官能症的一种特殊类型，发病率较高，约占心血管疾患的10%，多发生于青中年女性，尤其是更年期妇女。临床上具有典型的心血管症状，如心悸、气短、心前区疼痛；并有全身性神经官能症的表现，如头痛、失眠、焦虑、紧张、自汗等；心电图检查大致正常或有ST-T改变。目前西医主要采取对症疗法，效果不佳。中医中药治疗由于坚持从整体出发，辨证施治，疗效较好，且副作用小，值得临床借鉴[3]。目前，由于对该病病因、发病机制及中医辨证分型等问题的研究尚处初步阶段，所以临床诊疗中常遇到漏诊误诊、用药不规范、治疗不彻底等棘手问题。李老师通过长期大量的临床研究，根据病因病机，总结了心脏神经官能症的中医辨证分型，并依此进行辨证论治，取得了良好疗效，得到了患者的广泛认可。笔者有幸随师学习一年来，亲聆教诲，受益颇深，故将李老师论治心脏神经官能症之经验简要总结，以供基础与临床研究者参考。