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四逆散加减治心脏神经官能症医案、配方

心脏神经官能症

心脏神经官能症是由于高级神经功能紊乱,引起心脏、血管、呼吸和神经系统失调所致的综合征,是神经官能症的一种特殊类型,临床以心血管系统功能失常为主要表现,可兼有神经官能症的其他症状。本症青壮年女性多见,出现心血管系统的症状多种多样,时轻时重,但多不严重,一般无器质性心脏病证据,但可与器质性心脏病同时存在或在后者的基础上发生。病史应详细询问有无焦虑、情绪激动、精神创伤或过度劳累等诱因,是否曾被诊断为“心脏病”,心慌、气短或心前区不适等感觉与活动、劳累和心情的相关关系,睡眠状况如何。既往的心脏检查结果、用药史及疗效有助于诊断,临床以胸闷气短、心悸或心前区疼痛、失眠、头晕等症状为主要表现。

本症多属于中医“郁证”、“胸痹”的范畴。常见胸闷、胸痛、心悸、善太息、失眠、体倦乏力等,诸症随情志变化而波动。发病多以情志刺激为诱因。肝郁气滞是其基本病机。五志过极,伤及肝木,肝气通心,肝气滞则心气乏,帅血无力,则心血瘀阻。肝郁日久化火,传于心则成心肝火旺。肝气郁滞,横逆脾胃,影响中焦气机升降。四逆散是调畅气机之名方,由其化裁的基本方由柴胡、白芍、枳实、郁金组成。柴胡疏肝解郁,枳实行气消积,泄热降浊,对于气滞、火旺、痰浊、瘀血等均有祛除作用,二药相配,一升一降,调畅一身之气;白芍敛阴柔肝,既可防柴胡升散太过,又可泄肝木,补肝体与疏肝气作用并举;郁金辛窜芳香,功擅行气化瘀,开心窍,可助柴胡、枳实调气。药仅四味,但有疏肝解郁升降气机、行气活血之效,兼具宁心安神之功,与心脏神经官能症病机颇吻合。临证应用,尚需灵活化裁。本病是因忧虑过度,枢机开阖失常,以致气血怫逆,郁滞胸中所致。《医学入门·厥》云:“气逆而不下行,则血积于心胸,《内经》谓之薄厥,言阴阳相薄气血奔并而成。”故可应用四逆散,开阖枢机,疏利气血,宁心安神。《历代名医良方注释》:“盖心腹胃肠气结,三焦往来通路,郁滞不通…各脏器交通隔断,循环系渗透力减少…而惟予疏达气机…俾脏器各各贯通。盖气通则阳回,阳回则厥愈。”

【临床应用】

杨氏等2报告山东名中医卢尚岭教授擅用四逆散加减治疗本病40例,疗效满意。基本方:柴胡20~24g,白芍24~30g,枳实20~30g,郁金12~20g。加减:若胸闷,或胸胁及背部以胀痛为主,兼心情抑郁,嗳气者,为肝气郁结证,加香附、佛手、檀香、苏梗等,重用枳实;若胸痛部位固定,呈针刺样,频频发作,兼胀痛者,为气滞血瘀证,加三棱、莪术、延胡索等,或合桃红四物汤;若胸闷不舒,泛泛欲呕,尤以阴雨天为甚,头重如裹,苔白腻者,为气滞痰阻证,合二陈汤;若胸胁胀满,胸部灼热,心烦易怒,心悸,口千而苦,大便干者,为肝郁化火证,加黄连、栀子、蒲公英、白蒺藜、生地等;若患者处更年期,多为肝郁肾亏证,基本方合二仙汤;若心神、,

不安,失眠明显者,可加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、琥珀粉等;若血压偏低,脉弱,此为壮火食气所致之气虚,加人参煎服法:每日1剂,水煎服,分2次服。每7天为1个疗程。经3个疗程服药治疗后,40例中32例治愈(症状消失,恢复正常工作,随访3个月未复发),占80%;6例有效(症状消失,但恢复工作后,仍间断发作),占15%;2例无效(服药2个疗程,症状无改善者),占5%。

【病案举例】

高某,女,36岁。胸闷、气短2年。2年前因情志不遂发病,曾进行全面检查,未见异常,多方治疗疗效不显。诊见:胸闷,心悸,背部胀痛,心烦易怒,失眠,口苦,头痛,上腹痞满,大便干。舌红、苔薄黄,脉弦。证属肝郁化火,治宜疏肝泻火,处方:柴胡、郁金、黄连各20g,白芍、枳实各24g,蒲公英、白蒺藜、炒枣仁各30g,薄荷9g.4剂,水煎服。二诊:胸闷、背部胀痛减轻,头痛消失,仍脘腹痞满,大便干。上方去白蒺藜,改白芍、枳实各30g.6,,

剂,水煎服。三诊:症状大部分消失,仅感脘腹稍痞满,上方继服4剂,诸症消失。随访3个月,病未复发。

陈某,男,23岁。因胸闷气短、心悸心慌数月前来就诊。自诉近半年经常上晚班,且工作环境噪音嘈杂致心烦失眠,头昏脑胀,精神不能集中,并出现胸闷,有透不过气来之感,且伴心悸心慌,烦躁和紧张时加剧。曾先后在多家医院求治,经用地西泮、谷维素、安神补脑液等治疗,失眠等症状有所改善,但胸闷、心悸依旧。伴口苦咽干,舌红、苔薄黄,脉弦细。查血压14.34/9.33kPa,心率88~94次/分,律不齐,但未闻及明显杂音,肺(-),甲状腺不肿大。心电图示窦性心律不齐,X线胸片未见明显异常。诊断:心脏神经官能症。证属枢机升降失常,气血郁滞胸膈。治宜斡旋气机,疏利气血,宁心安神。方选四逆散合天王补心丹加减:柴胡15g,枳壳20g,白芍20g,甘草6g,川芍12g,丹参15g,远志12g,酸枣仁20g,茯神15g。服5剂后,已能正常入眠,精神及心情转佳,胸闷气短亦消失,偶觉心悸。嘱其调摄情志,守方5剂以善后。 

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