一、疾病医学的医学观
现在,不论医生还是医学生,都认为医学的任务就是千方百计找“毛病",而评价医学的发展水平,就是看它寻找、发现、确诊疾病的能力。
因而企图通过医学对疾病的认识,发展相应的、针对疾病的治疗方法和预防方法,来达到征服和消灭疾病的目的。近百年来,几乎把这个观点作为一个至高无上的命令。不但医生这么认为,甚至病人也这么认为。边远地区的患者到大城市,找大医院,找名医,首先就是企图能够找出“毛病”,
确诊这个病在什么地方。这样的观念,就叫疾病医学的医学观。这种医学观,使中医在20世纪以来,一直被认为是落后的、原始的,或者是不科学的。
二、医学与科学
曾任北大校长的胡适有这么一段评述,也代表了社会一般的看法。他说,西医能说清楚患者得的是什么病,虽然治不好,但西医是科学的。或者说,即使治不好,也是科学的。而中医虽然能治好患者的病,但就因为说不清楚他得的是什么病,所以中医不科学。因此,20世纪以来,曾经广泛流传一句话:“有疗效也不等于科学。”自1895年,从日本引进“科学”这个概念以来,“科学”这个概念在我国一直拥有着至高无上的地位,不科学认为就是坏,就是落后。因此,中医就有了悲惨的命运。当时,无论是北洋政府还是南京政府,主持卫生工作的人员,多数从日本回来。他们把日本消灭汉医的经验和办法拿到中国来,1914年把中医排除在教育系统之外,1929年则通过了“废止旧医案”,企图消灭中医。
那么,医学到底是做什么的?医学是不是科学?医学是不是必须是科学?
1.不能用科学标准衡量的中医学
1997年8月,世界卫生组织会同FDA和NH讨论对传统医学研究和评价的方法论问题,会上得出结论:医学并不等于科学,中医算不算科学,也不能以科学的方法做出判定。首先是关于有效成分这个问题。传统医学的研究,往往都从药入手,而研究药又将精力集中在有效成分的研究上。但有效成分这个问题很复杂,其定义非常困难。人参的有效成分是皂甙,但并不一定皂甙多了人参的质量就好。银杏叶的有效成分是黄酮,黄酮的含量多了,银杏叶质量也不见得就高。因此,必须将生药制剂的整体作为有效成分。当然,制定标准时还应该考虑栽培、收获、加工、调剂等相关因素。其次是关于有效性的问题。有效性是通过体外实验或动物实验
来判定的,其观察到的生物作用未必能够完全照搬到人身上,其作用必须
通过临床研究确认。第三是循证医学的问题。循证医学在中医界怎么用?循证医学的“证”和辨证论治的“证”是一个词,但是,循证医学现在还是疾病分类学的诊断和思想,也就是对抗医学的医学思想。因此,它需要随机、双盲、对照。但是,随机试验和安慰剂对照,都未必适用于生药制剂的临床研究。传统医学以患者自身为对照,作为个案。个案研究对不同背景下的研究提供模型,理想的共同研究模式。而现在,1张方子100例，然后对照,病情变了药也不能变,这不道德!中医讲求的随机是随机应
变!病机在变,药也在变,但现在的随机变成了死守1个方子,这是刻舟求剑。因此,用西医看似科学的方法来衡量中医不具有现实意义。而正因
为西医在一些方面能够用科学的方法加以测量,中医不能够用科学的方法进行验证和解释,才导致中医长期以来被排斥在医学大门之外。
2.全球性医疗危机的启示
近现代全球性医疗危机,向我们发出质疑,那就是:医学是不是一定要符合科学方法?符合科学方法的西医对人类的健康来说是不是最有利的?人类究竟需要什么样的医学?
我们都知道近现代医学遇到了前所未有的危机,主要分为4点。
第一是以疾病为对象的现代医学危机。
以疾病为对象的现代医学把发现疾病征服疾病作为医学目的。疾病分类学有3个要素,即病因、病理、病位。具备这3个要素就称为疾病。如原发性肾上腺皮质功能亢进,其病因是原发病,其病理是功能亢进,其病位是肾上腺皮质,因此,原发性肾上腺功能亢进是种病。如果3个要素有1个不全,就不能称为疾病而称为综合征。
现代医学水平决定于是否能诊断疾病以及早期发现、早期确诊。然后研究相应的能对抗这个病因、病理的,能清除病灶的治疗,希望通过这些途径达到征服疾病的目的。但经过几十年的实践证明,这种以对抗疾病为目的的医学并不能完全征服疾病。
第二是消除病因的治疗危机。
20世纪30年代发现磺胺以来,不断发现并生产了大量的抗生素。这些抗生素以其显著的对抗传染病病因的效果在医学舞台上辉煌了一段时间。但很快细菌、病毒就对这些抗生素产生了耐药性,大量抗生素被淘汰。医学界又不断研究出新的抗生素以对付这些耐药的细菌、病毒。然而,“道髙一尺,魔高一丈”,细菌、病毒的变异比研制新药的速度还要快,迫使医学不断研究新的药物,造成了医疗费用的上涨。同时针对病因的治疗还加速病原体的变异而制造了新的病原体。如疟疾原来用奎宁治疗效果很好,但很快就出现了耐奎宁的疟疾原虫。医学界又研究出青蒿素来对抗耐奎宁的疟原虫,效果很好,但现在又出现了耐青蒿素的疟原虫。这种耐青蒿素的疟原虫就是针对病因的治疗所制造出来的新的病原体。另外,即使病原体对抗生素敏
感,也不一定能治好疾病,如艾滋病患者死于细菌的感染,而感染细菌都是常见菌群。以上现象说明,针对病因的治疗出现危机。
第三点是纠正病理的治疗危机。
医生对高血压病人降血压,给糖尿病人降血糖,给体内出血病人凝血,给发热病人退热,这些都是纠正病理的治疗方法。这种治疗方法在近期内效果很好。但从整体长远效果看往往不是好的,甚至对人体是有害的。如心肌梗死患者出现心律失常时,用抗心律失常药治疗,心律失常很快得到纠正,但长期抗心律失常会使心肌梗死患者致死率增高。又如对糖尿病患者应用胰岛素,身体血糖很快下降,但血糖下降后,身体为抵抗低血糖,交感神经兴奋,血管收缩。长期的血管收缩就会造成血管玻璃样变,引起糖尿病性肾病、糖尿病性脑病等。从整体长远效果来看,只是降低血糖治疗糖尿病是有害的。再如对高血压患者应用降压药后,血压很快就会下降,但一旦用上抗高血压药物,就要终生服用,高血压病并没有被治愈。一且停药就会发病。同时,血压升高是为了使身体各重要器官得到必要的能量供应而发生的,如果人为的降压就会损害大脑、心、肾等重要器官。所有这些例子说明纠正病理的治疗存在危机。
第四是清除病灶的治疗危机。
清除病灶的治疗最常见的是,通过大量输液把药物输送到靶器官、靶细胞,达到清除病灶的目的。通过静脉给人体输液带来了很多问题。比如说,上年纪的人经静脉输液很容易因液体输入太快,引起肺水肿。还有,拿葡萄糖液等来说,500ml葡萄糖液或盐水中,每亳升内有几千个微颗粒,最大的颗粒大约在4μm左右。而身体内毛细血管最狭窄的地方只有4μm大小。所以,输500ml的葡萄糖液或生理盐水时,就会有20万个微颗粒进人体内。其中大于4μm的颗粒在毛细血管最狭窄处过不去带来了毛细血管末端的栓塞,引起疾病。除此之外,静脉输液给人体带来了外源性物质的长驱直入,引起体内化学物质的污染。体内化学物质的污染造成了2个结果:
一个是人体白细胞减少。本世纪初正常人的白细胞(8.0-10.2)×10/L,现有只有(5.0~8.0)×10°/L。另一个是男性的精子数本世纪内下降了一半,由此看来清除病灶的治疗也出现了危机。
那么,引发全球性的医疗危机的原因何在?首先,是技术统治了医学,术统治了学。古语有云“学者,术之。”学是术的本,术是学之用。
而现在则倒过来,技术统治了医学,这里的技术主要指针对疾病的技术,它千方百计的找到疾病、征服疾病并消灭疾病。按照西医现行的因果论和微观世界本质论,要求找出病在什么原因、什么性质、什么地方,即:病
因、病理、病位。它认识的方向是向后、向下、向外的。它建立的基础是微观世界本质论,由器官到组织到细胞到分子,认为愈是低层次的愈能反映事物的本质。
从本世纪以来,这种消除病因的治疗,很快出现抗药、耐药。以前用青霉素,5万单位,现在一次就100万单位。现在最高级的抗生素万古霉素,英国已经出现细菌专以万古霉素为生;而在美国,40%以上的结核病人具有耐药性。所以,直接对抗、消除病因的治疗并不乐观,而且它最为不好的地方在于加速病原体的变异。换句话说,制造新的病原体、新的疾病。现在艾滋病难医治的主要原因就是在艾滋病病人身上,实际上有十几个亚型变异,变异很快。因此,人和微生物之间的斗争没有穷尽之时。相反,细菌并不是我们绝对的敌人,杀菌可以转化为给菌。在治疗时用广谱抗生素容易引起伪膜性肠炎,大连医学院的康白教授把正常人的粪便稀释后,灌到病人的肠子里,叫做重建正常菌群。我们体表的细菌数是我们正常的人体细胞数的10倍以上,永远杀不完。可是,在以前,中医治疗感染性疾病,在实验室无法证明它抗菌或抗病毒时,就说它不能杀菌或是抗病毒,这并不准确。感染,不仅有细菌,有黏附作用,还有黏膜免疫。不杀菌,
作用在其它两方面,病一样会好,这就是生态和谐。因此,可以说,中医学在自体性感染和病毒感染性疾病中有着非常广阔的前景。而且,病毒性
疾病用抗病毒治疗并不是最好的治疗方式。抗菌治疗、抗病毒治疗会加速病原体变异,在变异过程中出现耐药。因此,近现代医学危机的根源是主要针对疾病的近代医学模式长期统治医学。
三、医学的目的
说到底,就是医学的目的和对象到底是什么的问题。作为对危机的回应,医学也在一些方面发生了根本性的转变。医学的现代化发展取向主要
有以下几点：
第一是化学层次的医学观上升为生命层次的医学观。
1962年卡逊发表《寂静的春天》,揭示了以农药为代表的直接对抗和化肥为代表的直接补充,对人类及其生存环境的危害作用。从农业而反思医学,人们发现,几十年来由于大量使用化学合成药的化学疗法,带来了与药物有关的化学污染,人体不断受到化学物质的冲击。由此产生长期的不良后果,化学界也意识到问题的严重性和根本性,就在于仅仅从化学层次追求物质基础来看待医学,不可避免地危害生命体的自组织性和自我调节能力,危害生命体的生存健康和发展。由此提出了绿色化学和环境友好化学的概念,发展关于组合化学的技术,企求适应于对人类及其生存环境有利的生态学要求。
第二点是生物医学上升为人类医学。
记得恩格尔曾经说过,今天统治着西方医学的疾病模型,是生物医学模型,这种模型已成为一种文化上的至上命令,即它现在已获得教条的地位。它认为疾病的一切行为现象,必须用物理和化学的原理来解释,这是还原论的办法。它认为任何不能作如此解释的,必须从疾病的范畴中清除出去,这是排外主义的办法。它把敢于向生物医学疾病模型的终极真理提出疑问,并主张建立更为有用的模型
的人,视为异端。他提出应该由生物医学向生物心理社会医学模型实行转变。由于心理和杜会因素只是在人类才具有,因此应该是从生物医学上升为真正的人类医学。
除了这些,还有一点是从疾病医学上升为健康医学。
医学的现代化需要建设性和进取性的医学。在这里有一个对医学的本质功能的重新理解的问题,既然人是医学的主体,就应从对人的理解中去揭示人类医学的功能。医学应发挥其建设性和进取性的功能,以帮助和保证人的自我的痊愈能力和健康能力充分地发挥和实现,不应该像过去那样。疾病医学把疾病完全看作是“恶”的体现,努力去发展能对之直接对抗和补充的替代性物质手段,以期实现其征服疾病和消灭疾病的医学目的,从而使医学成为限制人的自我痊愈能力和自我健康能力充分发展的桎梏,疾病医学的局限性就在这里。
虽然恩格尔提出生物医学向生物心理社会医学模型的转变,但他仍然
局限于疾病模型,没有摆脱疾病医学教条的束缚。《医学的目的国际研究计划》(1993年)指出:当代世界性的医疗危机,根本上是由于主要针对
疾病的技术,统治医学的长期结果。因此世界卫生组织在“迎接21世纪
的挑战”报告中明确提出:“21世纪的医学,不应该继续以疾病为主要研究领域,应该把人类的健康作为医学的主要研究方向”。医学的目的和本质功能要从专注于发现和确诊疾病到征服和消灭疾病的疾病医学,上升为
以发现和发展人的自我痊愈能力和自我健康能力为主旨的,为人类生命活动的生存健康发展服务的健康医学。
那么第四点就是对抗医学上升为生态医学。
消极疾病观的医学观,以努力发现疾病的本质原因性诊断的病因病理病位为己任。以努力发展消除病因、纠正病理、消除病灶的直接对抗、补充的替代性物质手段为目标。然
而这种直接对抗和补充的替代性物质手段,却经不起实践的检验和时间的考验,纷纷出现了反目的性的效果。消除病因的抗代谢药物,很快出现耐药乃至多元抗药,它加速病原体的变异和药物的淘汰,增加新药研制的难度和费用,制造新病原和新的疾病,使医疗费用不断上涨。针对这一医疗危机,医学开始从对抗疾病技术走向生理学的自我调节和痊愈。正如1971年拜因豪尔等指出的那样:“医学的发展具有质的飞跃的主要标志,在于对调节机制和防卫反应机制活动原则的有所阐明。”而生理学的主题,就是机体的稳态和适应是如何实现的,这正是人的自我健康能力和自我痊愈能力之所在。
四、中医的优势
由上面的论述可以看出,现代医学正在从西医寻找病因、病理、病位的向后、向下、向外的认知方式向以“人”为本的向前、向上、向内的认知方式转变,而这种方式恰恰是中医所倡导的非对抗而是合作,非部分而是整体,非静止而是辨证施治、因人而异的医学观。中医学是一门“究天人之际,通健病之变,循生生之道,谋天人合德”的健康生态智慧学。中
医不同于西医的传统有以下几点。首先,中医的传统不是疾病医学。第
二，中医不是物质科学。第三,中医不是认识论上的知识论。中医的问题从一开始就和胡适说的不一样,中医关心的是从哪里寻找健康的钥匙。
中医的优势和学术本质,第一是“人”,第二是“生”。“生”是中国文化中的价值观,认为人们应该“参赞天地之化育”,追求的目标是“天人合德”,也就是你活我也活,人要活,细菌病毒也要让它活,这就是生态,就是“万物并育而不相害,与万物浮沉于生长之门”。只有有了这样的大气度,才能把周围环境中的因素转化为有利于“生”的因素。所以中医学的传统要回到《汉书·艺文志》,即“方技者,皆生生之具。”
由此可以看出,中医药是为人类生命的健康、发展、进化服务的方法、技术、工具,其对象是天人之际中人的“生生之气”的健病之变,不局限为疾病实体。其任务是:养生莫若知本和治病必求于本。“本”分为3种,一是养生治病实践的目标之本;二是养生治病实践的依靠对象之本;三是养生治病条件选择的价值标准之本。这与疾病医学的识病必求于本有着根本的不同,疾病医学中的“本”主要指病因、病理、病位。中医的方法是:辨证论治的发现和发展人的生生之气的自我痊愈能力和自我健康能力。其手段是:“聚毒药以供医事”地化害为利和化毒为药,转化利用为
“生生之具”。其目标是:谋求实现“标本相得,邪气乃服”、“阴阳自和,病必自愈”、“正气存内,邪不可干”、“精神内守,病安从来”的天人合德,生态共演的“生生之效”,以实现“万物并育而不相害”、“与万物沉浮于生长之门”。
除此之外,更为重要的是中医是健康智慧学,对象是人。阴阳自和论是中医的自组织理论,《内经》病机十九条揭示了机体自稳调节机制和防卫反应机制。中医研究要从以“病”为目标的框架中解放出来,发扬辨证
论治的优势。中医的生生之道强调“上工治未病”,即“上医医未病之病,
中医医欲病之病,下医医已病之病。上医医国,中医医人,下医医病。
不能将中医仅局限和降格为疾病医学。中医学是哲学、医学、临床经验的统一体,其基本特点是重视人体各种器官和功能之间的关系,而不重视这些器官和功能的实体是什么,而西医正相反。这点对理解中医非常重要。
但只说中医是总体观、西医是还原论是不准确的,中医以总体观为中心,
也有五脏六腑等类似还原论的东西;西医以还原论为主,也力求能从总体
上把握人体。从关系入手研究人体这个复杂体系正是中医的精粹科学内涵。中医的传统在于不看敌人看朋友。它的诊察,是在寻找健康的钥匙。
它的思想是:养生、保健、治病必求于本,在于发现目标和动力。所以中
医学的诊断,是目标动力学的诊断。
这里的目标指的是稳态和适应,即:对内实现稳态,对外实现适应。
一个生物体只有实现了这样的目标,才能存在和发展。动力则是指对于主体性的开放,对于自组织演化的调节。100年来,我们不断谈“科学”、
“伪科学”等等,这是假问题。科学就是科学,医学就是医学,各有各的任务,各有各的领域,我们非常尊重科学家,他们也想帮助中医回答问题,但是,化学家、物理学家、生物学家,甚至生命科学家,当不了医生。医生有医生的领域。人的自我痊愈能力、自我实现健康的能力才是根本。一切医药手段都是为这个根本服务的。
综上所述,中医不同于西医有2个方面:
一是对象,西医的对象是“疾病”，一切手段都是为了对抗疾病,这是一种只看局部、不见整体的医疗方式。按照西医现行的因果论和微观世界本质论,要求找出病在什么原因、什么性质、什么地方,即:病因、病
理、病位。它认识的方向是向后、向下、向外的。而中医的对象是“人”即将人作为整体考虑,不单单针对疾病,更为重要的是看到疾病与其他部分的关联,而非单纯的头痛医头、脚痛医脚。而且,中医注重的是调理、疏导、化解,而非简单的对抗,这就突破了西医为主导的单一医疗模式，实现医疗模式的多样化。
二是手段,西医医病的主要手段是通过针对疾病的技术对抗疾病,其理论基础是还原论,即用微观解释宏观、用局部代表整体,这就容易导致医疗手段的一元化,其主要问题就是外源性直接对抗和耐药性。与此相反,中医主张辨证诊断的方式,需要判断“丑”与“善”,“知丑知卷,知病知不病,用之有纪,诊道乃具”。进一步,就是去粗取精,从致病因素中去寻找可供医疗的因素,从病态反应中去发现其背后隐藏的生理功能。与西医重视物质结构实体、疾病的原因和它的定位不同,中医学所重视的是机体的功能目标动力,强调时和势,因势利导以求和平共处。更进一步说,中医学将人与自然有机的结合一处,不仅将人看作一个整体,同时也将人与整个自然融为一体。将医学从人与疾病的对抗、人与自然的对抗引向人与疾病、人与自然的和谐相处。
那么,如何解决现代医学困境呢?我认为行之有效的途径就是走中西医结合之路。我们现在面临着一个划时代的重大学术思想转折,就是由疾
病医学向健康医学转化,生物医学向人类医学转化,对抗医学向生态医学
转化。这样一个重大的转折时期,价值观念、疗效观念都需要重新的考
虑。那么,把18世纪、19世纪的东西拿来当现代化,这就是闭目塞听了
所以书籍要领导新潮流,现在正是一个时机,这个时候非常重要。我原来
在北大和王序教授在20世纪70年代合作编写了一个《中医药研究成果汇编》。这之前他就做了许多粗制品,进行药理筛选,结果基本上都失败了。
我的实验室跟辉瑞合作过,按照西方的标准筛选,中药阳性的几率非常小,所以在这本书里面王教授强调中药特色的重要性:第一、中药不是萃
取的,是水溶物;第二、中药是微量的;第三、中药的作用是调节。
这就说明,中医药在诊断疾病上不如西医,在疾病医学上不如西医,但是在健康医学、生态医学角度上来说,却代表了医学未来的发展方向。
或者说,西医和中医各有其适用的领域,单凭哪一方都无法做到尽善尽美。因此,惟有中西医结合,才能克服西医为主导的医学面临的困境，使
医学更好地为人类的健康服务。比如说肿瘤问题,就可以成为中西医结合的典范。我不是肿瘤专家,但我行医50多年,肿瘤病人见了不少,也治好
了不少。但是我用的中药里面没有抗癌药物。对肿瘤来说,西医不是一点办法没有。而中医也不能包打天下。中药的数量有限,但为什么能够一直有效?就是因为中医不是一条道跑到黑,证变,药也变,而西医往往是一
直用到无效为止。生物体的最基本功能之一就是适应,适应了药就失效,
生物体还会变异,这就糟糕了。有1个例子,治疗儿童中毒性痢疾时用完
全剂量的抗生素,死亡率70%~80%;用六分之一剂量的抗生素,生存率
70%~80%。为什么呢?因为全剂量的抗生素把细菌都杀了,死亡的细菌
尸体产生大量毒素,使身体死亡。而用六分之一的抗生素将细菌杀死了
部分,其余的则被机体自身的免疫系统消灭,从而存活率反而提高。
因此,中医药的传统是调动“六分之五”。1位患者治了2年的白血病,联合化疗的效果是,幼稚细胞只能降到40%,吃了中药之后进行同样的化疗,幼稚细胞可以降到4%以下。由此可以看出中医还有增效的作用。
中医并不想包打天下,但是在中国,本着“上医医未病之病,中医医欲病
之病”的原则,把养生保健真正做下去,就可以摆脱疾病医学框架的束缚。医学应该驾驭技术,而不是技术统治医学,而我们现在的医生实际上
退位了。中医有3大优势:发挥医生的主观能动性,发挥病人的主观能动
性,发挥周围环境的能动性。这是应该发展的。
当代全球性的医疗危机,是主要针对疾病的近代医学模式长期统治医
学的结果。建立与完善公共医疗卫生体系要兼顾可及性、费用成本和医疗质量,而作为传统医学代表的中医药在这方面很有优势。因此,重新审视医学的目的,将有助于实现医学模式的根本转变。中医的整体观、辨证施治、治未病等核心思想,对医学模式的转变将产生深远的影响。
中医和西医都存在各自的优势和局限性,惟有走中西医结合的道路才
能真正发挥各自所长,让医学更好的为大众的健康服务。现在中国在现代化,国外发达国家想回归东方。因此,东西方各自在抛弃自己的传统。西方在抛弃笛卡尔、牛顿的传统,东方在抛弃阴阳五行的传统,而各自又向对方的传统靠拢,这就不自觉地成了“扬短避长”。记得有一个女性作家她的2句话让人深受启发,她说:“成为自己,比什么都重要。”什么叫成为自己?我就是我!中医就是中医!政协就是政协!中国就是中国!首先要成为真正的我,另外一句是“不要千方百计去影响别人”,中医包打不了天下,现在有人提出非常高的要求,让中医包打天下,什么病都让它治,这当然不行,也没必要。的确,现在中医界能够应付社会上很多的难题,身心医学的问题、病毒性感染的问题、自体感染性的问题、心脑血管病的问题。中医也有助于延长寿命,改善生命质量,但只有在发展中医自身的基础上,走中西医结合的路子,利用各自的优势互相协作,才能更好、更全面的为人类的健康服务！
摘者注，本文有两点瑕疵，一是回避了中医是科学的基本或核心问题。二是中西医在思维方式，基本理念有本质差别的情况下，无原则的谈中西医结合。西医不承认你，如何一厢情愿的结合。
